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蕪湖城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實行“按病種分值結算”的付費方式
2017-02-09 08:00:01
無憂保
近日，記者從蕪湖市人力資源和社會保障局醫(yī)療生育保險科獲悉，為進一步探索醫(yī)保付費方式改革，今年10月1日起，蕪湖城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實行“按病種分值結算”的付費方式，采取“病種賦值，總量控制，按月預算，年終決算”的綜合結算模式。
需要強調(diào)的是，這次的調(diào)整只是醫(yī)保基金與定點醫(yī)院支付方式的改革，不影響參保人員在定點醫(yī)療機構結算住院費用的方式和享受到的醫(yī)保待遇。醫(yī)?？葡嚓P負責人表示，改革旨在引導各定點醫(yī)院加強成本控制，促進醫(yī)院間行業(yè)自律，調(diào)動醫(yī)務工作者積極性，降低百姓負擔。
2000多條目涵蓋常見、多發(fā)病
記者看到，本次改革首先是對病種賦值。這種結算方式覆蓋面廣，已將市區(qū)定點醫(yī)院近三年收治的各例疾病共梳理出2228條目，納入分值結算，基本涵蓋了市區(qū)職工醫(yī)保的常見病、多發(fā)病。
記者看到，這2000多條目非常細致，分內(nèi)外科大組、學科組、手術標志等，如急性下呼吸道感染屬“內(nèi)科、呼吸科、非手術”，分值為8400分，阻生牙屬“外科、口腔、手術”，分值為3850分。即使是同一類疾病，因為病情不同、治療路徑差異，分值也不一樣，如急性甲狀腺炎為4200分，亞急性甲狀腺炎為3640分。
各家醫(yī)院的醫(yī)保結算金額，不僅取決于病種分值，還有醫(yī)院的系數(shù)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療費用均值和醫(yī)保費用實際均值，參考醫(yī)院等級規(guī)模、實際醫(yī)療就診量，其系數(shù)從0.5到1不等。而最終結算額是該醫(yī)院收治的疾病病種分值總和與該醫(yī)院等級系數(shù)的乘積。
至于單個分值對應的醫(yī)保金價格則是動態(tài)的，每個月都不同。醫(yī)?？曝撠熑酥赋?，這取決于各醫(yī)院全體醫(yī)生的行為。“如果各家醫(yī)院都降低入院標準，盲目收病人，那么分值的價格就會下貶。反之，醫(yī)院能嚴格遵守入院指征，合理治療和用藥，分值的價格就可能抬升。”
個人全自費不超過7%
這次改革中，還特別設定了個人負擔控制比例，超控制比例的，從定點醫(yī)院結算費用中扣除。所謂“個人負擔控制比例”是指醫(yī)療保險不予支付的費用占醫(yī)療總費用的比重，每家醫(yī)院的具體比例由醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)其前三年的平均水平設置。市區(qū)醫(yī)院中，最高為7%，最低為1%。
這項調(diào)整是為了最大限度地限制醫(yī)院的過度醫(yī)療行為，約束其合理用藥和治病，減輕患者負擔。舉例來說，皖醫(yī)弋磯山醫(yī)院的個人負擔控制比例是7%，假定該院去年收治了10名患者，他們總共花費了1000元錢，其中醫(yī)保共用了920元錢，患者全自費共拿了80元錢，也就是自費比例為8%。這樣，就超過了規(guī)定的1%，那么年底醫(yī)保基金本來要給醫(yī)院920元錢，現(xiàn)在則扣除多出來的1%即10元錢，醫(yī)院最終只能拿到910元錢。
“這就是告訴醫(yī)院，不要以增加患者個人消費來提升收入。從患者那兒多賺1塊，就從醫(yī)保這邊少拿1塊，醫(yī)院總收入不會增加，相當于做無用功。”如此，通過這個比例的設置，讓醫(yī)院自覺地在日常診療行為中控制個人負擔費用。
嚴格控制外配處方
記者還獲悉，今后要嚴格控制外配處方。外配處方是指醫(yī)院的醫(yī)生開出處方，讓患者去本院之外的地方購買藥品或者醫(yī)用耗材等。對于這些外配處方的費用，由各定點醫(yī)院負責報銷，以此進一步規(guī)范醫(yī)療行為。
不僅如此，還將繼續(xù)規(guī)范基金的預算和費用結算。根據(jù)上年度醫(yī)療保險基金的收支情況編制當年度的收支預算，實行按月預結算、年終總決算。
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