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全面解讀《濟南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法》知識
2017-02-09 08:00:01
無憂保
今天，濟南市發(fā)布《濟南市居民基本醫(yī)療保險實施辦法》，全市將統(tǒng)一參保范圍和項目、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇標準，這意味著我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度實現(xiàn)正式并軌。據(jù)悉，新政策的待遇標準將于2015年1月1日起正式施行。新政策有哪些變化?業(yè)內(nèi)人士對此進行了解讀。
參保范圍
1.駐濟各類全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科和?？粕?、全日制研究生；
2.中小學(xué)生、托幼機構(gòu)在園兒童以及其他18周歲以下具有本市戶籍的居民；
3.年滿18周歲，具有本市戶籍的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民和農(nóng)村居民。在異地退休后戶籍遷入本市的人員除外。
繳費標準
“學(xué)生兒童檔”80元
“成年居民一檔”300元
“成年居民二檔”100元
特別提醒：符合我市撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障政策的農(nóng)村七至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)軍人、參戰(zhàn)退役人員，個人不繳費，由財政給予全額補助，成年居民統(tǒng)一按照一檔標準給予補助。
繳費時間
每年9月1日至12月31日為繳費期。
繳費方式
在校學(xué)生、在園兒童由所在學(xué)校、托幼機構(gòu)負責，其他符合居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員以家庭為單位，到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(居)辦理參保繳費手續(xù)。
醫(yī)療年度
參保人按醫(yī)療年度享受待遇。成年居民和少年兒童的醫(yī)療年度為1月1日至12月31日；大學(xué)生的醫(yī)療年度為9月1日至次年8月31日。新生兒自出生之日起3個月內(nèi)參保繳費的，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險待遇。
費用返還
參保人繳費后在繳費期內(nèi)死亡以及由于參軍、就業(yè)、戶籍或?qū)W籍轉(zhuǎn)出本市等原因未享受下一醫(yī)療年度保險待遇的，可向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請返還所繳費用。
起付標準
住院 1.大學(xué)生起付標準為三級醫(yī)療機構(gòu)700元、二級醫(yī)療機構(gòu)400元、一級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元；
2.其他參保人起付標準為省(部)三級醫(yī)療機構(gòu)1200元、其他三級醫(yī)療機構(gòu)1000元、二級醫(yī)療機構(gòu)700元、一級醫(yī)療機構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院400元。
特別提醒：一個醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院的起付標準相應(yīng)降低20%，從第三次住院起不再執(zhí)行起付標準。
“門規(guī)”居民醫(yī)保門診規(guī)定病種起付標準為200元，在一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人只負擔一次。
支付限額
我市居民醫(yī)保門診規(guī)定病種和大病保險補償支付限額最高為20萬元。
居民醫(yī)保門診規(guī)定病種(8個)：惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病及綜合征、精神病。
大病保險保障范圍由原新農(nóng)合規(guī)定的20種大病，采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法擴大到了“所有病種”。
特別提醒：居民在享受了基本醫(yī)療保險待遇后，一個醫(yī)療年度內(nèi)個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用1萬元(含)以上、10萬元以下部分給予50%補償，10萬元以上(含)的部分給予60%補償。2014年度對原20類大病個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用1萬元(含)以上部分給予73%的補償，1萬元以下部分給予17%補償。
門診統(tǒng)籌
報銷比例 在支付限額內(nèi)為50%。
起付標準 大學(xué)生不設(shè)起付標準，其他參保居民按日累計，每日負擔一次，為20元；村衛(wèi)生室不設(shè)起付標準。
支付比例 在一個醫(yī)療年度內(nèi)，在起付標準以上，大學(xué)生由統(tǒng)籌基金支付60%，個人負擔40%；其他參保居民由統(tǒng)籌基金和個人按各50%比例負擔。大學(xué)生最高支付金額400元，其他參保居民最高為300元。
急診費用 此外，大學(xué)生、少年兒童因意外傷害發(fā)生的門診急
診醫(yī)療費用，在基金支付范圍內(nèi)累計超過200元以上部分由居民醫(yī)保基金支付80%，在一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元(含個人按一定比例負擔部分)。
生育費用 符合國家計劃生育政策的參保人，因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費用實行定額包干支付：順產(chǎn)的800元、陰式手術(shù)產(chǎn)的1000元、剖宮產(chǎn)的1900元。
跨市住院
參保人需轉(zhuǎn)院到外地住院治療的，必須符合下列條件:
1.本市定點醫(yī)療機構(gòu)不能診療的疑難重癥；
2.經(jīng)本市三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或市級以上?？贫c醫(yī)療機構(gòu)檢查、會診仍未確診的；
3.接診醫(yī)療機構(gòu)的診療水平高于本市，且須為三級醫(yī)療機構(gòu)。
新規(guī)解答
問：居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保后達不到最低繳費年限怎么辦?
答：參保人就業(yè)后參加職工社會保險，在退休時達不到職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，其居民基本醫(yī)療保險的個人累積繳費額可以折抵職工基本醫(yī)療保險費補繳額。
問：參保人在門診搶救無效死亡，其費用如何支付?
答：參保人在門診搶救無效死亡的，其符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定的急診費用由居民基本醫(yī)療保險基金按照住院有關(guān)規(guī)定支付，不再執(zhí)行起付標準。
問：參保人未經(jīng)備案在外地發(fā)生的醫(yī)療費用如何支付?
答：若未經(jīng)備案，居民基本醫(yī)療保險基金將依規(guī)減半支付。
問：哪些情況下居民基本醫(yī)療保險基金將不予支付?
答：1.因違反有關(guān)法律規(guī)定所致傷病的；
2.自殺自殘(精神病除外)或醉酒導(dǎo)致傷亡的；
3.整形、美容、矯正治療的；
4.因引產(chǎn)、流產(chǎn)和實行計劃生育手術(shù)發(fā)生的；
5.在境外發(fā)生的；有第三者責任賠償?shù)模?6.其他不符合居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的。
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