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標(biāo)簽： 城鎮(zhèn)醫(yī)保人社部人社醫(yī)保醫(yī)保支付
淮安人社部從6個(gè)方面積極開展城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式改革
2017-02-09 08:00:01
無憂保
5月24日訊：今年以來，為積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，更好地發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對醫(yī)療費(fèi)用的制約作用，提高基金使用效率，人社部門根據(jù)《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的通知》精神，從6個(gè)方面積極開展城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式改革。
一是穩(wěn)妥實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額控制。要綜合考慮近三年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍住院費(fèi)用結(jié)算情況，結(jié)合年度基金收支預(yù)算安排，綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、異地就醫(yī)、門特項(xiàng)目、大病保險(xiǎn)等費(fèi)用以及各類支出風(fēng)險(xiǎn)因素，合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用年度總控指標(biāo)。
二是全面推行總額控制下的按病種分值結(jié)算。要將總額控制與病種分值付費(fèi)相結(jié)合，在確定本地區(qū)住院統(tǒng)籌基金年度總控指標(biāo)的同時(shí)，根據(jù)不同疾病診治所產(chǎn)生的不同醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系，給每一種病種賦予相應(yīng)的分值，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以出院病人累計(jì)的分值與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對特殊病例的分值實(shí)行特例單議，保障重病患者權(quán)益。
三是積極開展日間手術(shù)按病種付費(fèi)。要按照上級有關(guān)文件精神，結(jié)合本地實(shí)際，選擇已制定臨床路徑或診療規(guī)范、并發(fā)癥與合并癥相對較少、診療技術(shù)成熟、醫(yī)療質(zhì)量可控、醫(yī)療安全可保障的病種，積極開展日間手術(shù)按病種收付費(fèi)，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部成本管理，控制醫(yī)療消耗，切實(shí)降低人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。開展日間手術(shù)按病種收付費(fèi)要從保障參保人員待遇出發(fā)，合理確定參保人員的個(gè)人自付比例，原則上職工醫(yī)保和居民醫(yī)保患者實(shí)際報(bào)銷比例不低于醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的80%和70%。
四是大力推進(jìn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)。依托基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌實(shí)行按人頭付費(fèi)。參保人員每年選擇一家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人頭付費(fèi)總額與人頭數(shù)和人頭包干費(fèi)相關(guān)。門診統(tǒng)籌資金分配按照人頭、按月下達(dá)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診率、費(fèi)用控制率等納入醫(yī)保結(jié)算考核激勵范圍，并控制在合理水平。
五是改進(jìn)完善門診特定項(xiàng)目（病種）結(jié)算辦法。按照“定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定診療范圍、定費(fèi)用限額”原則規(guī)范和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目（病種）管理。門診特定項(xiàng)目（病種）費(fèi)用實(shí)行“定額包干，總量調(diào)控”的結(jié)算辦法，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過協(xié)商談判方式根據(jù)門診特定病種的總定額和上年度實(shí)際平均支付系數(shù)，并綜合考慮當(dāng)年門特評審?fù)ㄟ^率等因素進(jìn)行包干結(jié)算，超支或結(jié)余部分醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按約定比例進(jìn)行分擔(dān)或獎勵。
六是著力規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)。按項(xiàng)目付費(fèi)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的重要基礎(chǔ)。要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”，合理確定支付比例。對輔助治療作用的藥品，可適當(dāng)加大個(gè)人支付比例。加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，加快實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)建設(shè)，會同價(jià)格主管部門建立收費(fèi)清單定期抽查制度，重點(diǎn)加強(qiáng)對急危重癥、使用高值藥品和特殊醫(yī)用材料的醫(yī)療費(fèi)用的審核，防止過度檢查治療，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解收費(fèi)、亂收費(fèi)。協(xié)同推進(jìn)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度機(jī)制建立，實(shí)行差別化的醫(yī)保支付政策。
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