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淄博2016年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算新辦法
2017-02-10 08:00:02
無憂保
5月23日訊：為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，防范醫(yī)療保險基金超支風(fēng)險，確?；?a href="http://www.kcuv.cn/shebaozhishi/1219063/">醫(yī)療保障制度長期可持續(xù)運(yùn)行，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第一章 總 則
第一條 本辦法適用于市及區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與所屬醫(yī)療保險協(xié)議單位城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)用給付與結(jié)算事宜。
第二條 本辦法所稱的醫(yī)療費(fèi)用包括城鄉(xiāng)居民在協(xié)議單位發(fā)生的住院、門診統(tǒng)籌、門診慢性病及異地就醫(yī)的基本醫(yī)療保險費(fèi)用。
第三條 按照“方便就醫(yī)、規(guī)范使用、合理支付、消除浪費(fèi)、可持續(xù)發(fā)展”的原則，積極引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自我管理、自我約束的良性機(jī)制，合理、有效的利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源，做好基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算工作。
第二章 費(fèi)用給付
第四條 對在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生且符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用實行預(yù)算管理。各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)療費(fèi)預(yù)算總額應(yīng)在年初確定，年末結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際醫(yī)療費(fèi)發(fā)生情況、日常管理服務(wù)情況以及績效評定結(jié)果等進(jìn)行年度決算。
門診統(tǒng)籌和門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實行按人頭付費(fèi)，具體辦法另行制定。
新增的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在首個費(fèi)用結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按項目付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算。
第五條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年初根據(jù)上年度各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)決算情況和調(diào)節(jié)系數(shù)提出當(dāng)年的預(yù)算總額方案，根據(jù)上年度醫(yī)療費(fèi)的變化情況以及本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平等因素設(shè)定各預(yù)算指標(biāo)的增幅標(biāo)準(zhǔn)，確定當(dāng)年住院人次、次均費(fèi)用增長率、就診人次增長率，綜合確定調(diào)節(jié)系數(shù)。預(yù)算總額具體計算公式如下：
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