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無(wú)錫打造“智慧平臺(tái)”監(jiān)控70多億元醫(yī)?；?/h1>
2017-02-10 08:00:02
無(wú)憂保
5月23日訊：據(jù)無(wú)錫市社保中心20日的最新統(tǒng)計(jì)，因不按規(guī)定向該中心上傳相關(guān)數(shù)據(jù)的20多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已被暫停醫(yī)保結(jié)算。作為國(guó)家人社部在2012年確定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市之一，無(wú)錫市成功打造了國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的智慧監(jiān)控平臺(tái)，加上國(guó)內(nèi)首創(chuàng)的一支專管員隊(duì)伍，保障了全市200多萬(wàn)個(gè)醫(yī)保個(gè)人賬戶的安全，其經(jīng)驗(yàn)被國(guó)家人社部作為“核心示范”予以推廣。
據(jù)市社保中心負(fù)責(zé)人介紹，由于部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為不規(guī)范，在2011年至2014年期間，無(wú)錫市參保人員住院費(fèi)用總額的年增長(zhǎng)率高達(dá)20%左右，4年幾乎翻了一番，人均每次住院費(fèi)用在蘇南五市“名列前茅”。
“光靠人工監(jiān)管，醫(yī)保基金的安全系數(shù)不高。”據(jù)介紹，2012年起，市社保中心與北京一家科技公司合作，利用互聯(lián)網(wǎng)與物聯(lián)網(wǎng)相融合的技術(shù)，打造與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)的“智慧監(jiān)控平臺(tái)”。同時(shí)，市社保中心聘請(qǐng)市各大醫(yī)院的副主任醫(yī)師以上人員組成專家?guī)欤褌鹘y(tǒng)的專家檢查與智能監(jiān)控相結(jié)合，形成專家經(jīng)驗(yàn)規(guī)則庫(kù)。目前監(jiān)控規(guī)則達(dá)98條。利用規(guī)則組合形成特定監(jiān)控場(chǎng)景，對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為形成強(qiáng)有力的監(jiān)控。無(wú)錫市區(qū)約有800多家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，與市社保中心簽訂服務(wù)協(xié)議，形成協(xié)議管理關(guān)系，接受監(jiān)管。
平臺(tái)的日常管理工作，由無(wú)錫特有的一支專管員隊(duì)伍操辦。據(jù)介紹，“2013年末，根據(jù)國(guó)務(wù)院對(duì)大病保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理的規(guī)定，我市通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)，最后確定由4家商業(yè)保險(xiǎn)公司形成‘公共保險(xiǎn)體’，并由占比70%的中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司無(wú)錫市分公司具體經(jīng)辦管理。”他們?cè)谂c第三方的合作中，共同培訓(xùn)了一支近50人的大病保險(xiǎn)專管員隊(duì)伍，派駐在監(jiān)控平臺(tái)和醫(yī)院等“前線”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況，及時(shí)報(bào)告和處理。2015年通過(guò)監(jiān)控核實(shí)而追回醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用達(dá)900多萬(wàn)元，可統(tǒng)計(jì)的間接遏制醫(yī)療費(fèi)用近1億元，醫(yī)療費(fèi)用的增幅下降至8.7%。
“依托智慧監(jiān)控平臺(tái)的升級(jí)，我們將逐步打造一個(gè)醫(yī)保誠(chéng)信管理體系，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院及其醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)保定點(diǎn)藥店、參保人員這四類對(duì)象，實(shí)施‘黑名單’制度。”市社保中心負(fù)責(zé)人說(shuō)，他們正在會(huì)同有關(guān)部門對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店進(jìn)行藥品購(gòu)銷存數(shù)據(jù)系統(tǒng)的監(jiān)控終端建設(shè)，下一步還將考慮建設(shè)視屏監(jiān)控系統(tǒng)，以提升每年70多億元醫(yī)保基金的安全系數(shù)。
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