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青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)新政策
2017-02-10 08:00:02
無(wú)憂保
職工和居民參保人年最高保障額度達(dá)到90萬(wàn)元和88萬(wàn)元。昨天下午，我市正式發(fā)布《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)，破除醫(yī)保的城鄉(xiāng)制度壁壘和城鄉(xiāng)居民身份界限，并實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的“三險(xiǎn)合一”，統(tǒng)一按照“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療救助”的保障體系，享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新制度從明年1月1日起實(shí)施，職工醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)不變，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合二者合并成的居民醫(yī)保，也已經(jīng)有了新的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，年底前將完成繳費(fèi)工作，新的兩個(gè)類型醫(yī)保共覆蓋810余萬(wàn)人。
【政策解析】
新辦法破除城鄉(xiāng)壁壘
目前，規(guī)范我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有三個(gè)制度，分別是：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，參保302萬(wàn)人，執(zhí)行《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》(2005年市政府176號(hào)令);城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，參保82萬(wàn)人，執(zhí)行《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(2007年市政府191號(hào)令);新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參保427萬(wàn)人，執(zhí)行《青島市新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》(2010年市人大常委會(huì)地方性法規(guī))。
多年來(lái)，三項(xiàng)制度總體運(yùn)行平穩(wěn)，實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)保”的目標(biāo)，保障了廣大參保人的基本醫(yī)療需求。但隨著時(shí)間推移，三項(xiàng)制度分割設(shè)計(jì)、分別運(yùn)行，實(shí)踐中存在如下問(wèn)題：一是制度分設(shè)造成城鄉(xiāng)分割、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保差別待遇，缺乏社會(huì)公平，不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展;二是三項(xiàng)制度的體系框架、保障項(xiàng)目、待遇水平和報(bào)銷目錄等不統(tǒng)一，醫(yī)保制度板塊化、碎片化問(wèn)題突出;三是經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，造成部分人員重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼，管理成本大。為解決上述問(wèn)題，有必要對(duì)我市現(xiàn)有的三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行制度整合，建立和完善符合我市實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
《辦法》保障了全市810萬(wàn)參保人最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益，破除了城鄉(xiāng)分割的制度壁壘和城鄉(xiāng)居民的身份界限，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民公平參保和享受待遇;構(gòu)建了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助為主的綜合性社會(huì)醫(yī)療保障體系，保障多層次醫(yī)療消費(fèi)需求;進(jìn)一步提高了各類參保人的醫(yī)療保障待遇水平，農(nóng)村居民成為制度改革的最大受益者。
三層保障維護(hù)居民健康
為消除城鄉(xiāng)醫(yī)保的制度差異，打破原有城鄉(xiāng)分割造成的制度壁壘，體現(xiàn)制度的公平普惠，《辦法》規(guī)定職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人統(tǒng)一按照“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療救助”三層保障享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中，“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”主要保障參保人的基本醫(yī)療需求，“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”主要解決參保人范圍內(nèi)費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題，大病醫(yī)療救助主要解決參保人范圍外費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題?！掇k法》同時(shí)規(guī)定，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與民政部門的社會(huì)醫(yī)療救助制度、工會(huì)系統(tǒng)的職工醫(yī)療互助制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。
在具體待遇設(shè)計(jì)上，堅(jiān)持了差異化的待遇趨同設(shè)計(jì)，同類參保群體待遇就高設(shè)計(jì)。職工醫(yī)保，單位和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)維持不變、待遇總體不變，且職工醫(yī)保待遇明顯高于居民醫(yī)保待遇。此外，居民醫(yī)保堅(jiān)持了總體待遇不降低并略有提高的原則，按照省政府有關(guān)居民醫(yī)保可以“一制多檔”的精神，我市成年居民醫(yī)保待遇暫按兩檔設(shè)計(jì)，一檔總體參照原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，二檔總體參照原新農(nóng)合，城鄉(xiāng)居民公平選擇、機(jī)會(huì)均等。
【繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)】
居民醫(yī)保分四檔繳費(fèi)
《辦法》對(duì)居民醫(yī)保的參保范圍維持了現(xiàn)行以戶籍或?qū)W籍(含學(xué)前教育機(jī)構(gòu))認(rèn)定的規(guī)定，將原城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人群全部納入新制度覆蓋范圍?？紤]城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)能力，并參考省內(nèi)其他城市個(gè)人繳費(fèi)水平，2015年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定為四檔。其中，原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。需要說(shuō)明的是，雖然居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有一定提高，但配合大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，居民個(gè)人繳納的上述費(fèi)用包括了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)待遇的費(fèi)用。同時(shí)，有關(guān)待遇也進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整提高。特別是少年兒童和大學(xué)生，不分城鄉(xiāng)，統(tǒng)一就高享受高于一檔繳費(fèi)成年居民的醫(yī)保待遇。
值得注意的是，少年兒童的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從目前的每年40元提升到110元，但相對(duì)應(yīng)的該人群有了門診統(tǒng)籌待遇，每年可享受報(bào)銷300元的待遇，這讓孩子在社區(qū)門診看小病不能報(bào)銷的問(wèn)題，終于有了解決方法。
至于何時(shí)開始按照新標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)，市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前政策已經(jīng)起草，等各部門會(huì)簽后將正式啟動(dòng)繳費(fèi)，必定會(huì)在《辦法》明年1月1日正式實(shí)施之前。
關(guān)于居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家和省規(guī)定，明年居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不低于360元。但為更好地保障民生和居民醫(yī)保待遇，市政府確定我市明年適當(dāng)提高各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)選擇一檔繳費(fèi)的成年居民，財(cái)政每人補(bǔ)貼560元;對(duì)選擇二檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生，財(cái)政每人補(bǔ)貼440元，這一補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)在全國(guó)同類城市中屬較高水平。
此外，《辦法》還對(duì)醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)做出詳細(xì)規(guī)定，其中職工醫(yī)保的保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按月共同繳納，用人單位以本單位職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按照9%的比例繳納;在職職工以本人工資為繳費(fèi)基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員按照個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的11%繳納。
2015年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
少年兒童:每人110元大學(xué)生:每人80元成年居民一檔:每人350元成年居民二檔:每人110元
【參保范圍】
參保人員覆蓋全部人群
《辦法》規(guī)定：我市的醫(yī)保制度覆蓋了全部人群，其中職工醫(yī)保的參保人為：本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個(gè)體工商戶及其在職職工和退休(職)人員。居民醫(yī)保的參保人為：具有本市中等以下學(xué)校學(xué)籍的全日制學(xué)生、學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊(cè)兒童，以及其他具有本市戶籍未滿18周歲的少年兒童，其中非本市戶籍的學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊(cè)兒童參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，需其父母一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)并滿1年以上;駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的全日制在校學(xué)生;其他具有本市戶籍且不屬于職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的成年居民。
【醫(yī)保待遇】
最高保障額度超90萬(wàn)元
《辦法》規(guī)定，參保人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病醫(yī)療救助待遇，并提高了最高保障額度。職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，年度最高支付限額分別為20萬(wàn)元、18萬(wàn)元;大病醫(yī)療保險(xiǎn)，年度最高支付限額60萬(wàn)元;大病醫(yī)療救助，年度最高救助10萬(wàn)元以上。三項(xiàng)待遇合計(jì)，職工醫(yī)保參保人年最高保障額度達(dá)到90多萬(wàn)元，比現(xiàn)行提高了10萬(wàn)元;居民醫(yī)保參保人達(dá)到88萬(wàn)余元，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提高了10萬(wàn)元，比原新農(nóng)合提高了40萬(wàn)至60萬(wàn)元。
城鄉(xiāng)待遇目錄統(tǒng)一執(zhí)行
《辦法》還規(guī)定，全市參保人執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇項(xiàng)目和目錄范圍，具體包括住院、門診大病、門診統(tǒng)籌、意外傷害、長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理、特藥特材救助、生育醫(yī)療報(bào)銷等待遇項(xiàng)目，以消除城鄉(xiāng)之間、區(qū)(市)之間醫(yī)保待遇項(xiàng)目不統(tǒng)一的現(xiàn)象。但按照社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)對(duì)等的原則，對(duì)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、居民醫(yī)保兩檔之間，實(shí)行不同的報(bào)銷比例。總體來(lái)看，職工醫(yī)保待遇明顯高于居民醫(yī)保待遇，居民一檔待遇高于居民二檔待遇。另外，為適應(yīng)城鎮(zhèn)化和參保人流動(dòng)性的需要，《辦法》對(duì)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間，以及居民醫(yī)保兩檔之間的參保轉(zhuǎn)換和待遇銜接也做了制度安排。
■待遇管理
中斷3個(gè)月也能補(bǔ)醫(yī)保
為防止投機(jī)參保，參考全國(guó)各地通行做法，《辦法》對(duì)新參加職工醫(yī)保的參保人(部分符合政策人員除外)保留了6個(gè)月的醫(yī)保統(tǒng)籌待遇等待期的規(guī)定。與原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保管理規(guī)定相比，保留了半年“等待期”規(guī)定，但取消了3年“限制期”規(guī)定，即不再對(duì)參保人的報(bào)銷待遇做降低報(bào)銷比例的限制，享受醫(yī)保待遇的條件總體放寬。同時(shí)為鼓勵(lì)連續(xù)參保繳費(fèi)，規(guī)定中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，再次參保時(shí)可按規(guī)定補(bǔ)繳。
為鼓勵(lì)居民醫(yī)保參保人連續(xù)參保繳費(fèi)，《辦法》規(guī)定居民應(yīng)在規(guī)定的集中繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)，未及時(shí)參保繳費(fèi)或者中斷參保繳費(fèi)的，只能在下一年度集中繳費(fèi)期繳費(fèi)，并補(bǔ)繳歷年應(yīng)由個(gè)人繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受待遇。但是新入學(xué)的大學(xué)生、新出生的嬰兒以及其他新符合參保條件的居民，不受集中繳費(fèi)期的限制，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)隨時(shí)參保繳費(fèi)。
■基金安全
騙保入罪保護(hù)醫(yī)?；鸢踩?社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金是廣大參保人的“保命錢”。為維護(hù)基金安全，《辦法》對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算、參保人權(quán)利義務(wù)、單位和個(gè)人及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的禁止行為、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查及法律責(zé)任等作了明確規(guī)定，特別加大了對(duì)造假參保、造假騙保等行為的處罰力度。
此外，今年4月24日第十二屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第八次會(huì)議通過(guò)了關(guān)于《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條的解釋：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。”這一司法解釋意味著“騙保入罪”成為現(xiàn)實(shí)，為維護(hù)醫(yī)?；鸢踩瑥膰?yán)查處各種騙取、套取醫(yī)?；鸬男袨樘峁┝朔杀Ｕ?。
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