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昆明擬推醫(yī)療保險新政 五大變化引關(guān)注
2017-02-10 08:00:02
無憂保
速讀 《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療暫行規(guī)定》和《昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療實施辦法》等現(xiàn)行的5大醫(yī)保政策，將整合為《昆明市社會醫(yī)療保險辦法》（征求意見稿），從而形成一體化醫(yī)療保險制度。由于文件繁多，制度設(shè)計碎片化，出臺一個全面、完整、覆蓋全體居民的醫(yī)療保險政策文件加以規(guī)范迫在眉睫。目前，昆明市政府法制辦已將《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》的修訂列為立法調(diào)研項目。那么，合并后的《昆明市社會醫(yī)療保險辦法》（征求意見稿）將帶來哪些變化？市民如何看待？昨天，昆明市人社局組織了專場聽證會，20位來自醫(yī)院、社區(qū)、企業(yè)的代表參加了會議，昆明市人社局醫(yī)保處處長夏登穩(wěn)做了現(xiàn)場回復。
變化一
統(tǒng)一醫(yī)療保險政策
《昆明市社會醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險等醫(yī)療保險制度進行整合，形成昆明全市統(tǒng)一覆蓋全民的社會醫(yī)療保險辦法，以克服醫(yī)療保險制度碎片化、文件繁多、難以掌握、轉(zhuǎn)移接續(xù)不順和經(jīng)辦復雜的不足，使政策更加集中統(tǒng)一、操作更加規(guī)范。
變化二
統(tǒng)一醫(yī)療保險起付標準
目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院起付標準為一級醫(yī)療機構(gòu)100元，二級醫(yī)療機構(gòu)300元，三級醫(yī)療機構(gòu)880元（城鄉(xiāng)居民600元），第二次住院起付標準為第一次住院的三分之一，第三次住院免收起付標準。
《辦法》提出，將職工醫(yī)保和居民醫(yī)保起付標準統(tǒng)一規(guī)定起付標準為一級醫(yī)療機構(gòu)100元，二級醫(yī)療機構(gòu)300元，三級醫(yī)療機構(gòu)880元。
變化三
統(tǒng)一大病醫(yī)保繳費方式
《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》規(guī)定退休人員不繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，但《昆明市城鎮(zhèn)職工重特病醫(yī)療保險暫行規(guī)定》規(guī)定，退休人員也必須由單位繳納職工大病醫(yī)療保險費，給企業(yè)單位退休人員實現(xiàn)社會化管理帶來困難。
《辦法》提出，用人單位以上年度云南省在崗職工平均為基數(shù)，按0.8%的比例和在職職工人數(shù)繳納職工大病醫(yī)療保險費，個人以上年度云南省在崗職工平均為基數(shù)，按0.1%的比例繳納，退休人員不再繳納職工大病醫(yī)療保險費。
變化四
統(tǒng)一職工社保繳費基數(shù)
由于現(xiàn)行的《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和云南省養(yǎng)老保險政策規(guī)定要求的繳納基數(shù)不一樣，很多單位繳納職工養(yǎng)老保險會出現(xiàn)兩個不同的繳費基數(shù)，給單位社會保險申報、繳費帶來不便，也給社會保險五險統(tǒng)征帶來一定的困難。
《辦法》提出，在職職工以本人上年度工資收入作為基數(shù)，按2%的比例繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，職工個人工資收入超過上年度云南省在崗職工平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數(shù)，低于60%的，以60%作為繳費基數(shù)。
用人單位以所有在職職工繳費基數(shù)之和為繳費基數(shù)，按9%的比例繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。將醫(yī)療保險繳費基數(shù)與養(yǎng)老保險及其他社會保險統(tǒng)一，降低了企業(yè)繳費費率（由10%降低為9%），單位約少繳10%的金額，減輕企業(yè)繳費負擔。
變化五
統(tǒng)一個人參保繳費標準
目前，個人參加職工醫(yī)保有兩個不同的政策，分別是《昆明市國有企業(yè)解除或終止勞動合同自謀職業(yè)人員醫(yī)療保險實施辦法》和《昆明市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險暫行辦法》，兩種方式參保政策不統(tǒng)一，對個人參保設(shè)置了按10%和6%二個檔次，但其待遇區(qū)別只簡單地將多繳納基數(shù)4個百分點的金額劃入其個人賬戶使用，沒有統(tǒng)籌意義，而且增加了個人繳費負擔。
《辦法》中提出以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人，統(tǒng)一以上年度云南省職工平均工資的60%為基數(shù)，統(tǒng)一按7%的比例繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，在達到國家法定退休年齡前，不享受個人賬戶待遇，達到國家法定退休年齡時，按規(guī)定享受個人賬戶待遇。
以2014年為例，個人繳納職工醫(yī)療保險費由3900元降至1855元，解決了以個人身份參保政策不統(tǒng)一的問題，降低了以個人身份參加職工醫(yī)保的繳費負擔。
疑問建議
1、會不會增加基金風險？
專家代表楊志銀認為，新辦法中“下調(diào)企業(yè)支付比例”，這樣會增加基金風險，建議要建立預警機制，防范風險。另外，新辦法中將農(nóng)村“五保戶”問題作了界定，但是“城市三無人員”就沒有考慮到新辦法中，建議要增加這一人群的保障。
2、大病保險能否不調(diào)整？
藥店代表張福美認為，大病醫(yī)療不是人人都要買，目前每人交1塊錢享受大病保險也不算貴，但是如果大病保險繳費上調(diào)為工資的0.1%，其實也沒增加太多，但是“不適合全部人都上拔”，希望能保持費率不變。
3、產(chǎn)檢門診報銷不夠用
基層代表劉翠芬就“孕婦產(chǎn)檢報銷”提出，目前孕婦產(chǎn)檢使用的是居民門診報銷方式，每人每年只有400元，但是實際上檢查費一般在4000元到5000元，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？?/a>在二、三級醫(yī)院用不了，費用還沒法報銷，這么高的產(chǎn)檢費用嚇退了不少農(nóng)村二胎的媽媽們。
回應答疑
調(diào)整醫(yī)保比例風險是可控的
昆明市醫(yī)保處處長夏登穩(wěn)對于聽證代表們的建議和疑惑給予了詳細回復。
他首先回應的是關(guān)于“風險控制”的問題，夏登穩(wěn)表示，就目前昆明市實行的繳費費率和報銷比例，對于昆明市來說，每年尚有5%-9%的基金結(jié)余，所以此次調(diào)整醫(yī)保比例是測算過可以保證基金運轉(zhuǎn)的。
對于孕婦的醫(yī)保待遇，夏登穩(wěn)表示，剛開始實施城鄉(xiāng)醫(yī)療保險辦法時是沒有生育醫(yī)療報銷的，而城鄉(xiāng)居民門診每人每年籌資保障400塊，費用有限，沒有達到保險的范疇。不過，目前，醫(yī)保部門在跟衛(wèi)生部門合作，出臺《農(nóng)村孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢方案》，孕婦的產(chǎn)檢目前按照這個方案里的比例給。
回應
市醫(yī)保中心：推諉拒收病人在意料中
“今年是醫(yī)保付費制度改革的第一年，出現(xiàn)醫(yī)院推諉拒收病人的現(xiàn)象也在意料之中。”市醫(yī)保中心主任李衛(wèi)明表示，今年是人社部開展醫(yī)療保險付費總額控制改革的最后時限。從全國推行情況看，醫(yī)院出現(xiàn)推諉病人問題，不是昆明特有的現(xiàn)象。只要推行和落實了這一制度的統(tǒng)籌地區(qū)，都會不同程度地出現(xiàn)這個問題。
明知道有陣痛，這項改革卻又勢在必行。李衛(wèi)明解釋，以往我市的醫(yī)保付費方式曾長期實行項目付費制。這種付費機制下，醫(yī)院濫檢查、濫用藥、過度治療等行為較為突出。“總額預付”改變過去“實報實銷”的方式，能從源頭控制住醫(yī)院的“錢袋子”，杜絕過度醫(yī)療。
這對過慣了好日子的醫(yī)院來說，突然要它過緊日子，肯定需要一個適應的過程。在收入減少而又負債累累的情況下，選擇性收治病人或誘逼參保人自費住院成為了部分醫(yī)院最簡便的選擇。“改革的陣痛被轉(zhuǎn)嫁到了參保群眾身上。”
在總額控制制度推行之后，大醫(yī)院只好選擇收治危重病人和各種疑難雜癥病人，而對一些常見病、多發(fā)病，特別是下級醫(yī)院可以治好的病，則盡可能地引導和分流到下級醫(yī)院。近期，市醫(yī)保中心接到的很多參保人咨詢電話反映的問題都屬于這種情況。
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