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桂林城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用結算辦法知識
2017-02-10 08:00:02
無憂保
桂林城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用結算辦法
為進一步做好桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算工作，根據(jù)《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（市政〔2011〕122號），制定本辦法。
一、原則
桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）費用結算，遵循“保障合理診療，建立制約機制，提高質量效益，實現(xiàn)收支平衡”的原則。有利于保障參保人員的基本醫(yī)療權益，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高職工醫(yī)保的社會化管理服務水平。
二、范圍
凡屬職工醫(yī)保基金和大額醫(yī)療救助資金支付的醫(yī)療費用，全部納入結算范圍。
三、方式
職工醫(yī)保醫(yī)療費用結算實行月結算和年度結算相結合，由職工醫(yī)保經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）與職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下簡稱“兩定機構”）直接結算。
（一）月結算
每月經(jīng)辦機構審核兩定機構的醫(yī)療費用和記賬人次后，按應支付金額的90%做月結算，預留10%作為質量保證金，年終按醫(yī)療服務質量考核結果予以支付。
1．定點醫(yī)療機構門診醫(yī)療費用和定點零售藥店購藥費用結算
定點醫(yī)療機構門診醫(yī)療費用和定點零售藥店購藥費用結算按以下方式計算：
門診及藥店購藥月費用暫付額＝（月職工醫(yī)保費用記帳總額－月不合理費用）×90%
2．定點醫(yī)療機構住院費用結算
定點醫(yī)療機構住院費用結算采取普通病種定額結算、單病種結算、特約病種結算、床日費用結算以及項目付費等多種方式（見附件一～附件六）。除項目付費外其余結算方式都設置相應的住院醫(yī)療費用平均定額結算標準（以下簡稱定額標準），各定額標準依據(jù)結算病種的不同、醫(yī)療費用的高低來設置，每年經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議時作具體說明。
（1）月住院費用核算總額＝月核定出院人次×定額標準
（2）月費用暫付額
①當月實際發(fā)生的職工醫(yī)保費用達到或超過月住院費用核算總額時：
月費用暫付額＝（月住院費用核算總額－月個人自付的職工醫(yī)保費用總額－月不合理費用）×90%
月超支額＝月實際發(fā)生的職工醫(yī)保費用－月住院費用核算總額
②當月實際發(fā)生的職工醫(yī)保費用低于月住院費用核算總額時：
月費用暫付額＝（月實際發(fā)生的職工醫(yī)保費用－月個人自付的職工醫(yī)保費用總額－月不合理費用）×90%
月節(jié)余額＝月住院費用核算總額－月實際發(fā)生職工醫(yī)保費用
每月節(jié)余額和超支額在年度結算時再統(tǒng)一累計結算。
3．大額醫(yī)療救助資金支付費用按以下方式結算
大額醫(yī)療救助月暫付額＝（大額醫(yī)療救助金月記帳總額－月不合理費用）×90%
（二）年度結算
1．年終匯總各定點醫(yī)療機構月結算各結算方式的超支額和節(jié)余額，按以下方式進行計算，并綜合醫(yī)療服務質量考核結果予以撥付。
（1）年度節(jié)余：當年各月節(jié)余總額大于或等于當年各月超支總額的核定為年度節(jié)余
年度總節(jié)余額＝當年各月節(jié)余總額－當年各月超支總額
年度總節(jié)余額按70%給予償付；年度結算時，在年度累計總結算標準定額內的各月超支部分按實際撥付；
（2）年度超支：當年各月節(jié)余總額小于當年各月超支總額的核定為年度超支
年度總超支額＝當年各月超支總額－當年各月節(jié)余總額
年度總超支額不予償付；年度結算時，當年各月節(jié)余總額按實際撥付。
2．年終進行綜合醫(yī)療服務質量考核，根據(jù)考核結果，支付質量保證金。
3．月結算時扣除的不合理費用年度結算時不予支付。
四、定額標準
（一）定額標準。以本市同級同類醫(yī)院前2年實際發(fā)生的出院參?；颊咂骄毠めt(yī)保費用（平均床日費×平均住院日）為基數(shù)，結合醫(yī)院等級、病種結構、醫(yī)療服務質量考核結果、物價指數(shù)變動、醫(yī)療收費標準調整、醫(yī)院收入的總量控制指標等有關影響因素，各經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構協(xié)商核定后，報市、縣社會保險行政部門備案，縣級經(jīng)辦機構還需報市級經(jīng)辦機構備案;市級經(jīng)辦機構將各縣級經(jīng)辦機構資料匯總后，另報市社會保險行政部門備案。原則上每年調整一次。
（二）核定年度住院總人次。按參?；颊呙?00門（急）診人次應入院人次的比率確定,一年一定。實際比率低于標準比率時，按實際住院人次計算;實際比率高于標準比率時,超出部分，年終視職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當年可支付住院費用的能力情況，實行期后定額結算，即將統(tǒng)籌基金可用量除以發(fā)生額，按得到的比率給予結算。
五、審核結算程序
（一）定點醫(yī)療機構每月15日前將上月醫(yī)療費用撥付審核表、出院費用報表、出院參?；颊哚t(yī)療費用結算單等有關報表報送經(jīng)辦機構進行審核，在45個工作日內按規(guī)定審核并扣除不合理費用結算完畢后，將上月應支付醫(yī)療費用的90%劃撥給定點醫(yī)療機構；經(jīng)辦機構未在規(guī)定的45個工作日審核完畢的，即預付劃撥上月醫(yī)療費用暫付額的70%給定點醫(yī)療機構，審核完畢后，按應劃撥的醫(yī)療費用多退少補及時結清，以保證定點醫(yī)療機構的正常運轉。
（二）定點零售藥店每月15日前將上月參保患者在定點零售藥店調劑藥品的藥費報表及處方報送經(jīng)辦機構審核，在25個工作日內經(jīng)審核并扣除不合理費用結算完畢后，將上月應支付醫(yī)療費用的90%劃撥給定點零售藥店。
（三）次年二季度前，根據(jù)《桂林市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量考核辦法》對“兩定機構”進行醫(yī)療服務質量考核，依據(jù)考核結果確定對職工醫(yī)保醫(yī)療費用質量保證金的支付。
六、特殊醫(yī)療費用的結算
（一）市內轉院醫(yī)療費用的結算
1．轉院前發(fā)生的醫(yī)療費用參保患者個人自付部分按有關規(guī)定辦理。
轉院前參?；颊甙l(fā)生的職工醫(yī)保醫(yī)療費用在定額標準80%以內的部分按實際發(fā)生費用結算；超過部分由其定點醫(yī)療機構承擔。
2．轉院后發(fā)生的醫(yī)療費用，參?；颊呦葘⑵鸶稑藴拾崔D入定點醫(yī)療機構與轉出定點醫(yī)療機構的差值補差，再按有關規(guī)定承擔個人自付部分。如參?；颊邚谋救诉x定的定點醫(yī)療機構轉入非選定的定點醫(yī)療機構住院治療，先自付3%后，再按上述辦法辦理。
經(jīng)辦機構與轉入定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用結算，按住院的標準定額及有關規(guī)定辦理。
（二）市外轉院醫(yī)療費用的結算
1．轉院前發(fā)生的醫(yī)療費用按市內轉院的有關規(guī)定辦理。
2．轉院后發(fā)生的醫(yī)療費用先由參?；颊邏|付，然后按有關規(guī)定到參保地經(jīng)辦機構審核，符合職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的合理醫(yī)療費用，參保患者先自付8%，再根據(jù)市三級定點醫(yī)療機構標準按比例報銷。
（三）參?；颊咭蚧技蔽Ｖ匕Y在市內非定點醫(yī)療機構就近住院搶救發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，然后到參保地經(jīng)辦機構審核，符合職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的合理醫(yī)療費用，按市內轉非本人定點醫(yī)療機構住院規(guī)定執(zhí)行，給予一次性報銷住院醫(yī)療費。
（四）參?；颊咭蚬?、因私在市外急危重癥住院的醫(yī)療費用，先由個人墊付，憑住院的相關材料到參保地經(jīng)辦機構經(jīng)核實后按市外轉院有關規(guī)定辦理。
（五）在職工醫(yī)保范圍內的門診大搶救，費用在1000元以上6000元以下的部分，憑有關醫(yī)院的證明材料到參保地經(jīng)辦機構審核報銷70%。
（六）參?；颊咴谑型庾≡合葔|付醫(yī)療費用，不能提供完整、詳細的費用清單的，經(jīng)審核可按職工醫(yī)保政策報銷清單部分。
（七）參保患者經(jīng)核準到市外醫(yī)療機構住院治療，經(jīng)參保地經(jīng)辦機構核實，確因在桂林市需住院手術治療而在市外醫(yī)療機構只需門診治療或者在辦理職工醫(yī)保特定慢性病門診醫(yī)療證之前的門診惡性腫瘤放、化療發(fā)生的醫(yī)療費用，可按市外轉院有關規(guī)定審核報銷。
（八）參?；颊咴谑型忉t(yī)療機構住院期間，因院方限于醫(yī)療技術、設備的原因，需轉診到其他醫(yī)療機構進行檢查的，須由經(jīng)治醫(yī)師書面說明轉診原因（或醫(yī)院的轉診證明），并經(jīng)參保地經(jīng)辦機構核實，其院外發(fā)生檢查費用可計入該次住院的醫(yī)療費用總額，并按職工醫(yī)保有關規(guī)定結算。
（九）連續(xù)住院期間的院內轉科病例只按一次住院計算。
七、參?；颊呖缒甓茸≡旱尼t(yī)療費用結算
（一）定點醫(yī)療機構與參?；颊叩慕Y算
1．參?；颊呖缒甓茸≡褐凰阋淮纬鲈喝舜?，定點醫(yī)療機構不得以任何理由要求不符合出院標準的參保患者出院并再次入院。
2．住院次數(shù)及起付標準：以參?；颊呷朐簳r間所在的年度計算住院次數(shù)，并核定起付標準。
3．定點醫(yī)療機構應將參?；颊呱夏?2月31日前所發(fā)生的醫(yī)療費用按職工醫(yī)保有關規(guī)定在每年元月1日前與患者結清，并將跨年度住院人員結算報表報送經(jīng)辦機構。
4．新年度元月1日以后參?；颊咚l(fā)生的醫(yī)療費按職工醫(yī)保有關規(guī)定記帳，不再支付起付標準?；颊咦愿侗壤葱履甓劝l(fā)生費用累加計算。參保人在新年度再次住院時，起付標準按新年度第一次住院核定。
（二）經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構的結算
參?；颊叱鲈汉?，經(jīng)辦機構按一個出院人次定額標準與定點醫(yī)療機構進行結算，具體辦法按普通住院有關規(guī)定執(zhí)行。符合單病種、特約結算病種、項目付費等結算條件的住院醫(yī)療費用結算按有關標準和規(guī)定結算。
八、管理
（一）經(jīng)辦機構與“兩定機構”簽訂協(xié)議時要明確結算原則、結算方式和標準以及結算周期，并按協(xié)議履行雙方責任和義務，協(xié)議須報同級社會保險行政部門備案。
（二）“兩定機構”須建立醫(yī)療保險管理科（室）或相應的機構，并配備相應的人員和設施，負責核算參?；颊叩尼t(yī)療費用，按有關規(guī)定與經(jīng)辦機構進行結算，并提供費用結算所需有關材料。
（三）定點醫(yī)療機構要按規(guī)定填寫住院醫(yī)療費用清單（明細表），需參?；颊咦再M的藥品、服務項目要告知參?；颊卟⒆⒚?ldquo;自費”標識，由參?；颊呋蚱浯砣撕灻?。參保患者出院時，定點醫(yī)療機構要與其結清屬參保患者自付的職工醫(yī)保醫(yī)療費用及已由參?；颊呋蚱浯砣撕灻J可的非職工醫(yī)保醫(yī)療費用。
（四）對不符合《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉診轉院管理辦法》規(guī)定的病例，其轉診轉院后的醫(yī)療費用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
（五）對于參?；颊咄对V“兩定機構”不按職工醫(yī)保有關規(guī)定結算，經(jīng)核實確實不合理的；以及社會保險行政部門或經(jīng)辦機構檢查發(fā)現(xiàn)“兩定機構”違規(guī)結算的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付不合理費用。
九、本辦法自2013年1月1日起實施，市本級以及各縣原有的相關規(guī)定同時停止執(zhí)行。
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