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成都2016醫(yī)改新政策 三大系統(tǒng)規(guī)范醫(yī)保行為
2017-02-11 08:00:02
無憂保
5月9日訊：隨著我市醫(yī)保事業(yè)快速發(fā)展，參保規(guī)模、定點機構、待遇支付同步劇增。在此情況下，面對傳統(tǒng)人工監(jiān)管方式可及性差的現(xiàn)實問題，如何建立機制實現(xiàn)醫(yī)療費用智能審核？如何實現(xiàn)對醫(yī)保行為的全方位監(jiān)控，從而發(fā)現(xiàn)并及時稽查騙保等違規(guī)行為？針對經辦風險的不可控問題如何實現(xiàn)醫(yī)保經辦機構的廉政風險防控，切實保障醫(yī)保基金安全……日前，記者從市醫(yī)保局獲悉，近年來我市長期致力于設計建立包括醫(yī)保智能輔助審核、實時在線監(jiān)控、廉政風險防控、參保人員權益保護、社會監(jiān)督在內的醫(yī)保治理信息系統(tǒng)。目前已建成醫(yī)保智能輔助審核、實時在線監(jiān)控、廉政風險防控三大子系統(tǒng)，并在全市推廣應用。
同時，據(jù)了解，下一步將穩(wěn)步推進參保人員權益保護、社會監(jiān)督兩個子系統(tǒng)的建設及應用，即通過運用移動互聯(lián)技術，及時推送醫(yī)保動態(tài)信息和醫(yī)保個人權益記錄，獲取群眾對醫(yī)保經辦機構、定點服務機構醫(yī)保服務行為的質效評價，實現(xiàn)社會監(jiān)督和個人權益維護智能化。
【智能輔助審核】
12萬條審核規(guī)則條目
形成醫(yī)療費用智能審核基礎
為了避免費用報銷中的一些違規(guī)情況，醫(yī)療費用在進行醫(yī)保報銷時須對其費用進行審核。為建立一個科學、合理和權威的監(jiān)督和評價機制，針對經辦環(huán)節(jié)的費用審核，我市開發(fā)了智能輔助審核子系統(tǒng)。
“智能輔助審核子系統(tǒng)，依據(jù)數(shù)字化的審核規(guī)則，通過審核引擎可以對醫(yī)療費用明細進行智能、高效、全覆蓋的審核。”據(jù)市醫(yī)保局相關負責人介紹，該系統(tǒng)在審核中可及時、準確篩查出違規(guī)情形，并實現(xiàn)實時信息交換和自動扣款，能對醫(yī)保經辦服務核心環(huán)節(jié)之一的費用審核實現(xiàn)規(guī)范化、智能化、高效化管理。
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