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標簽： 醫(yī)保
天津市開發(fā)醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng) 實現(xiàn)數(shù)字化監(jiān)管
2017-02-12 08:00:01
無憂保
4月29日訊：隨著醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)刷卡即時結算等便民政策的實施，欺詐騙?，F(xiàn)象也日益突出，嚴重威脅醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展。2011年以來，天津市利用信息化技術手段開發(fā)醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)，積極探索加強醫(yī)保監(jiān)管的有效路徑。針對天津醫(yī)保監(jiān)管當前面臨的形勢和工作重點，本期“專家談醫(yī)保”對天津市醫(yī)療保險監(jiān)督所所長李家興進行了專訪。
記者：李所長您好，首先，請您簡單介紹一下本市醫(yī)保監(jiān)管的現(xiàn)狀？
李家興：好的。本市的醫(yī)保制度建立于2001年，目前已實現(xiàn)了全市省級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實現(xiàn)了“人人享有醫(yī)療保障”的目標，參保人數(shù)達到1060萬人。隨著全民、惠民、便民醫(yī)保政策的不斷推進，人民群眾就醫(yī)需求集中釋放，醫(yī)療服務供給失序，違規(guī)騙保門檻也隨之降低，不法之徒開始越來越頻繁地利用這種便利謀取私利，各種不正常的就醫(yī)診療現(xiàn)象日益凸顯，造成醫(yī)保基金大量流失，嚴重威脅醫(yī)療保險基金安全。
面對日漸龐大的就醫(yī)人群、定點服務機構及醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師），市醫(yī)保監(jiān)督所堅持頂層設計、集中攻關的原則，并結合天津?qū)嶋H，于2012年成功研發(fā)網(wǎng)絡化醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)并投入運行，在全國視域內(nèi)率先實現(xiàn)了數(shù)字化醫(yī)保監(jiān)管模式，為全面有效打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為提供了有力武器。
記者：您剛才提到的網(wǎng)絡化醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)對于醫(yī)保監(jiān)管有何意義？
李家興：天津市網(wǎng)絡實時監(jiān)控系統(tǒng)的建立對本市的醫(yī)保監(jiān)管具有深遠的意義，具體包括以下四個方面：一是提高監(jiān)管的及時性。監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋到所有定點服務機構、醫(yī)保服務醫(yī)師和全部參?；颊?，便于及時發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為并做出預警，將事中、事后監(jiān)管推進到事前，從而減少欺詐行為的發(fā)生，避免醫(yī)?；鹆魇?。二是提高監(jiān)管的時效性。通過系統(tǒng)可以在海量數(shù)據(jù)中自動過濾異常信息，使監(jiān)控人員切實降低手工核查工作量，大大提高監(jiān)管效率。三是提高監(jiān)管的準確性。通過嵌入監(jiān)控規(guī)則庫及醫(yī)學知識庫等，更加科學有效地篩查醫(yī)療服務信息，使監(jiān)控工作更加準確。四是提高宏觀管控能力。監(jiān)控系統(tǒng)可以分析違規(guī)騙保趨勢，找出欺詐行為發(fā)生規(guī)律，研究防范措施并驗證其有效性，提供強有力的數(shù)據(jù)支持。
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