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太原職工醫(yī)保參保人今后須上意外險(xiǎn)
2017-02-13 08:00:02
無(wú)憂保
5月14日，記者從太原市人力資源和社會(huì)保障局獲悉，太原市政府辦公廳已印發(fā)《太原市職工意外傷害附加保險(xiǎn)管理辦法》，今后，全市140多萬(wàn)名職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(以下簡(jiǎn)稱參保人員)，都要參加職工意外傷害附加保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱意外傷害險(xiǎn))，以確保發(fā)生意外傷害后得到救治。
意外傷害險(xiǎn)是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
太原市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，“意外傷害險(xiǎn)是政府主導(dǎo)，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，由太原市參保人員申請(qǐng)參加的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。”意外傷害，是指突發(fā)、外來(lái)、非本人意愿造成人身傷害的客觀事件。因洪水、地震等巨大自然災(zāi)害導(dǎo)致的傷害除外。
意外傷害險(xiǎn)在資金籌集、報(bào)銷、經(jīng)辦管理等方面與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)接。意外傷害醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍、方式與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相一致。太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心負(fù)責(zé)意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)征收和相應(yīng)費(fèi)用的報(bào)銷，對(duì)受托承辦意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。
費(fèi)用從社?？ㄖ欣U納
按照新規(guī)，意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為2元/月/人(全年24元/人)，該繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況作相應(yīng)調(diào)整。意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)將從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金(社?？?中繳納，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員從公務(wù)員補(bǔ)助金中劃扣。
太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心將協(xié)助受托保險(xiǎn)公司，與參保人員簽訂意外傷害險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，依據(jù)簽訂人數(shù)統(tǒng)一劃撥資金，隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并繳納。
在醫(yī)院直接報(bào)銷
參保人員參加意外傷害險(xiǎn)后，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由意外傷害險(xiǎn)報(bào)銷。意外傷害醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算，即在醫(yī)院直接報(bào)銷。意外傷害險(xiǎn)報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例及最高報(bào)銷限額按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷管理規(guī)定執(zhí)行。
參保人員自意外傷害發(fā)生5日(死亡的48小時(shí)內(nèi))向意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心報(bào)案，經(jīng)意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心調(diào)查核實(shí)，符合條件的予以系統(tǒng)審核通過(guò)處理。符合條件的住院費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，出院結(jié)算時(shí)由意外傷害險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行“一站式”結(jié)算處理。未經(jīng)審核通過(guò)或應(yīng)由第三者責(zé)任人員負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，不納入意外傷害險(xiǎn)費(fèi)用中報(bào)銷。
同時(shí)，參保人員因突發(fā)疾病造成身體意外傷害，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用也由意外傷害資金報(bào)銷。但是，因癲癇發(fā)作、精神病發(fā)作、病理性骨折或腦卒中等突發(fā)疾病造成身體意外傷害的，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷。
參保人員同時(shí)診治意外傷害傷病和其他疾病的，意外傷害傷病醫(yī)療費(fèi)由意外傷害險(xiǎn)報(bào)銷，與意外傷害無(wú)關(guān)的其他疾病，其醫(yī)療費(fèi)用則按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。
參保人員可申請(qǐng)先行報(bào)銷
由第三人承擔(dān)的意外傷害事故賠償責(zé)任，經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人員應(yīng)承擔(dān)部分責(zé)任的，其承擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用由意外傷害險(xiǎn)報(bào)銷。應(yīng)由第三人全額承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，但無(wú)法確定第三人或第三人不支付的，經(jīng)有關(guān)部門核定，意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心可根據(jù)參保人員先行報(bào)銷申請(qǐng)，從意外傷害險(xiǎn)中先行報(bào)銷。不符合先行報(bào)銷條件的，意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)書面告知參保人員，并說(shuō)明理由。
意外傷害險(xiǎn)先行報(bào)銷第三人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的，參保人員需將追償權(quán)利轉(zhuǎn)移于受托保險(xiǎn)公司，由受托保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)向第三人追償。追償所得資金，用于償還意外傷害險(xiǎn)先行報(bào)銷部分。
醫(yī)保手冊(cè)或社?？ㄊ菆?bào)銷憑證
太原市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為意外傷害險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這意味著，參保人員意外傷害后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能享受報(bào)銷。
參保人員(或法定受益人)申報(bào)意外傷害時(shí)，應(yīng)提供參保人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)或社會(huì)保障卡，作為意外傷害險(xiǎn)待遇報(bào)銷憑證。申報(bào)主體和材料符合規(guī)定的，意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心將及時(shí)受理。不符合相關(guān)規(guī)定的，將書面告知。
參保人員發(fā)生意外傷害，自事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)未提出申請(qǐng)的，視為自動(dòng)放棄本次意外傷害報(bào)銷要求。
○12種情形不在意外傷害險(xiǎn)責(zé)任之列
●有隱瞞、欺詐的；
●自傷、自殘、自殺的；
●受益人主觀故意造成參保人員死亡、殘疾的；
●酒后駕駛、無(wú)證駕駛、持無(wú)效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具造成傷害的；
●醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制藥物影響而導(dǎo)致意外傷害的；
●因墮胎、分娩、食物中毒、醫(yī)療事故、接受或自行診療護(hù)理導(dǎo)致意外以及非因意外傷害導(dǎo)致流產(chǎn)的；
●因違反治安管理法律法規(guī)行為導(dǎo)致意外傷害的；
●賠償責(zé)任應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的；
●補(bǔ)償責(zé)任應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)承擔(dān)的；
●在境外發(fā)生意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的；
●戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂導(dǎo)致的；
●核爆炸、核輻射或核污染導(dǎo)致的。
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