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標(biāo)簽： 居民醫(yī)療保險(xiǎn)居民醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀知識(shí)
2017-02-15 08:00:02
無(wú)憂保
為了方便群眾更加全面、深入地了解山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，近日，山東省人民政府辦公廳印發(fā)了《山東省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》），省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)有關(guān)內(nèi)容作如下解讀：
解讀一：為什么要進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作？
據(jù)了解，按照黨的十八大和十八屆三中全會(huì)關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度的新要求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》和《山東省"十二五"期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，在總結(jié)我省東營(yíng)等市先行試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，2013年11月，省政府研究決定整合我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，出臺(tái)了《關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（魯政發(fā)〔2013〕31號(hào)）。按照省政府決策部署，為加快推進(jìn)我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合工作，2014年1月，省政府辦公廳又下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)山東省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2014〕2號(hào)），進(jìn)一步明確了整合的基本原則、整合內(nèi)容、工作步驟、組織實(shí)施等事項(xiàng)，對(duì)整合工作作出了具體安排。
解讀二：如何進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作？
齊魯網(wǎng)記者了解到，為穩(wěn)妥有序地推進(jìn)整合工作，《實(shí)施方案》提出了四條原則：一是上下聯(lián)動(dòng)、協(xié)同推進(jìn)?？紤]到整合工作時(shí)限性強(qiáng)的特點(diǎn)，要求各級(jí)按照省政府的部署同步開(kāi)展整合工作，各有關(guān)部門(mén)按照職責(zé)相互配合、密切協(xié)作，確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)全面完成整合任務(wù)。二是整體移交、注重銜接。按照統(tǒng)一管理的要求，新農(nóng)合職能、編制、人員、基金、資產(chǎn)等整體移交人力資源社會(huì)保障部門(mén)，各市妥善處理好體制、制度并軌期間的有關(guān)問(wèn)題，縮短整合時(shí)間，做好工作銜接，確保管理和經(jīng)辦隊(duì)伍思想不散、隊(duì)伍不亂、工作不斷，居民參保繳費(fèi)和就醫(yī)報(bào)銷不受影響。三是積極穩(wěn)妥、有序整合。各市在充分調(diào)研論證基礎(chǔ)上制定實(shí)施方案及配套政策，并按照先整合機(jī)構(gòu)、人員、基金、信息系統(tǒng)等后整合基本制度的原則，積極穩(wěn)妥、規(guī)范有序地做好整合工作。四是強(qiáng)化監(jiān)管，規(guī)范運(yùn)行。要求各地在整合期間嚴(yán)格基金管理，加強(qiáng)基金使用的審計(jì)和監(jiān)督，落實(shí)工作責(zé)任，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，確保基金安全完整。
解讀三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的主要內(nèi)容及步驟
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合原由不同部門(mén)管理，整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一由人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)。這項(xiàng)工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及面廣，需要整合的內(nèi)容很多，按照《實(shí)施方案》要求，主要包括以下四方面內(nèi)容：
一是整合職能、機(jī)構(gòu)、編制、人員、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)。以省政府常務(wù)會(huì)明確整合的時(shí)間（2013年11月22日）為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，縣（市、區(qū)）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)從事新農(nóng)合工作的在編和聘用人員，以及省、市新農(nóng)合在編工作人員劃入人力資源社會(huì)保障部門(mén)。新農(nóng)合管理職能、機(jī)構(gòu)、編制、固定資產(chǎn)、資金、文書(shū)檔案、數(shù)據(jù)資料（含紙質(zhì)和電子文檔）等，隨人員劃轉(zhuǎn)或移交。
二是整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金合并為居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，新農(nóng)合基金（含大病保險(xiǎn)資金）隨人員一并移交，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理。整合完成前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金當(dāng)期出現(xiàn)缺口的，由原統(tǒng)籌地區(qū)政府負(fù)責(zé)解決。
三是整合信息系統(tǒng)。按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的要求，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)，確保2014年6月底前完成對(duì)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)的改造升級(jí)，建立起統(tǒng)一的居民參保人員數(shù)據(jù)庫(kù)和藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍目錄數(shù)據(jù)庫(kù)，并實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)與所有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)。
四是整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
參保范圍。在山東省行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、國(guó)家和我省規(guī)定的其他人員（不含靈活就業(yè)人員），均可參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
統(tǒng)籌層次。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，原則上統(tǒng)收統(tǒng)支。暫不具備基金統(tǒng)收統(tǒng)支條件的市，可先從建立市級(jí)調(diào)劑金制度起步，縣（市、區(qū)）上解調(diào)劑金比例不低于當(dāng)期基金收入的20%.實(shí)行調(diào)劑金制度的市要積極創(chuàng)造條件，盡快向市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支過(guò)渡，到2017年底，各市全部實(shí)現(xiàn)基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。
籌資方式和標(biāo)準(zhǔn)。居民以家庭、在校學(xué)生以學(xué)校為單位參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行年繳費(fèi)制度，每年的9月1日至12月31日為次年的參保繳費(fèi)期。新生兒按當(dāng)?shù)匾?guī)定辦理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。各市統(tǒng)一確定個(gè)人繳費(fèi)檔次，具備條件的可采取一檔繳費(fèi)方式；暫不具備條件的可采取多檔繳費(fèi)方式，繳費(fèi)檔次原則上不超過(guò)三檔，并逐步向一檔過(guò)渡。打破城鄉(xiāng)居民身份限制，允許居民自愿選擇繳費(fèi)檔次。2014年，各市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于400元，其中政府補(bǔ)助不低于320元；2015年，最低籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于450元，其中政府補(bǔ)助不低于360元。此后，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求等情況，適時(shí)提高政府補(bǔ)助和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)的其他人員，參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，通過(guò)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。
居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。完善普通門(mén)診統(tǒng)籌制度，參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，全部納入門(mén)診統(tǒng)籌制度的保障范圍，按規(guī)定享受門(mén)診醫(yī)療待遇。門(mén)診統(tǒng)籌所需資金從居民醫(yī)保基金劃撥，一般掌握在居民醫(yī)?；鹂傤~的15%左右。普通門(mén)診統(tǒng)籌基金重點(diǎn)解決參保居民門(mén)診多發(fā)病、常見(jiàn)病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，主要用于支付在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保甲類藥品、基本藥物、一般診療費(fèi)和其他基層醫(yī)療服務(wù)必須的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于在非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，未經(jīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，原則上基金不予支付。參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，原則上支付比例不低于50%.
完善住院醫(yī)療待遇政策。各市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用平均支付比例不低于70%，2015年達(dá)到75%.最高支付限額要達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用窨芍涫杖耄ǔ擎?zhèn)居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入加權(quán)平均）的8倍以上。適當(dāng)拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例差距，引導(dǎo)參保人員到較低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助。全面實(shí)施居民大病保險(xiǎn)制度，保障對(duì)象為城鄉(xiāng)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。大病保險(xiǎn)年度籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右。大病保險(xiǎn)保障范圍與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法，對(duì)居民一個(gè)醫(yī)療年度發(fā)生的住院（含門(mén)診慢性病）醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償并剔除按規(guī)定不予支付的部分后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)一定額度的部分，由大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。
醫(yī)療服務(wù)和管理。對(duì)原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室），按照先納入、后規(guī)范的原則，整體納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，經(jīng)考核不符合定點(diǎn)條件且未按規(guī)定整改的，取消定點(diǎn)資格。適應(yīng)普通門(mén)診統(tǒng)籌的需要，優(yōu)先將實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍。為便于就醫(yī)管理和結(jié)算，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保人員原則上選一所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為門(mén)診定點(diǎn)，一般一年一定。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全省統(tǒng)一的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。2014年整合過(guò)渡期間，城鄉(xiāng)居民暫分別執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和原新農(nóng)合藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄；從2015年起，原新農(nóng)合藥品目錄藥品品種整體納入山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍，對(duì)選擇不同繳費(fèi)檔次的參保居民用藥品種分別作出標(biāo)識(shí)。
基金管理和監(jiān)督。各市按年度編制居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算。編制基金收入預(yù)算應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民可支配收入、參保率、籌資標(biāo)準(zhǔn)等因素；編制基金支出預(yù)算應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益面、保障水平和基金結(jié)余情況等因素。要利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，將統(tǒng)籌基金結(jié)余作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵性指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行情況的分析。統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余一般不超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%.連續(xù)2年統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率超過(guò)15%的，可適當(dāng)提高參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)，要認(rèn)真查找超支原因，通過(guò)改進(jìn)結(jié)算方式、加強(qiáng)支出管理等途徑，控制費(fèi)用支出增長(zhǎng)。
《實(shí)施方案》要求，2014年2月底前完成新農(nóng)合人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等移交工作；3月底前，各市在全面摸清城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度政策、基金收支、信息系統(tǒng)建設(shè)等基本情況的基礎(chǔ)上，研究制定工作方案，以市政府名義報(bào)省人力資源社會(huì)保障廳備案；6月底前，完成居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)改造升級(jí)；8月底前，各市制定出臺(tái)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，確保自2014年9月1日起，按統(tǒng)一政策組織居民參保。
解讀四、城鄉(xiāng)醫(yī)保整合有何意義？
通過(guò)實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，將進(jìn)一步促進(jìn)我省居民醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。一是管理職能和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一，有效降低了公共管理成本，解決了重復(fù)參保、重復(fù)財(cái)政補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)信息系統(tǒng)等問(wèn)題，并避免了政出多門(mén)、政策不平衡的矛盾。二是打破了城鄉(xiāng)居民身份限制，允許城鄉(xiāng)居民自愿選擇繳費(fèi)檔次并享受相應(yīng)醫(yī)療待遇，執(zhí)行統(tǒng)一的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍目錄，進(jìn)一步增強(qiáng)了基本醫(yī)保制度的公平性。三是制度整合后，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行網(wǎng)上即時(shí)結(jié)算，城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)更加方便。四是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，基金規(guī)模增大，保障能力將進(jìn)一步提升。
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