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標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
廈門大病保險(xiǎn)有望省內(nèi)即時(shí)結(jié)算
2017-02-15 08:00:02
無憂保
為貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)“關(guān)于加快推進(jìn)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度建設(shè)”的要求，近日國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)出通知：2014年將在全國(guó)各地全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，6月底前完成試點(diǎn)啟動(dòng)工作。記者了解到，廈門市2010年已率先建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，提前四年完成大病保險(xiǎn)城鄉(xiāng)全覆蓋。特別是從2013年下半年以來，廈門市結(jié)合開展黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，加大政府投入，提高參保群眾的報(bào)銷額度和報(bào)銷水平，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，減輕群眾的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，方便群眾看病就醫(yī)，讓人民群眾得到實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠。
廈門市人力資源和社會(huì)保障局黨組書記、局長(zhǎng)李欽輝介紹說，早在1997年，廈門市就在實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，同步為參保職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，開創(chuàng)了全國(guó)大病保險(xiǎn)的先河。2010年，廈門在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，又率先建立了覆蓋城鄉(xiāng)所有居民的大病保險(xiǎn)，構(gòu)建了“以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充、自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助為托底”的重特大疾病保障機(jī)制，更好地化解了大病患者，特別是困難群體家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和后顧之憂。廈門大病保險(xiǎn)工作在實(shí)踐中展現(xiàn)出“全覆蓋、保障高、服務(wù)快、模式新、可持續(xù)”的特點(diǎn)，取得了一定的成績(jī)，但是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，參保人員對(duì)大病保險(xiǎn)服務(wù)提出了更多更高的要求。
李欽輝透露，今年，廈門將實(shí)現(xiàn)參保人在福建省內(nèi)全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)時(shí)大病保險(xiǎn)費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算，確保參保群眾方便快捷得到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。下一步，將借助保險(xiǎn)公司全國(guó)性網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，探索通過省外就醫(yī)地保險(xiǎn)公司分公司先行審核、墊付大病保險(xiǎn)費(fèi)用，參保地保險(xiǎn)公司定期進(jìn)行結(jié)算的方式，及時(shí)為大病患者省外就醫(yī)提供便捷高效的理賠服務(wù)。
大病保險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)259萬
廈門的大病保險(xiǎn)經(jīng)過十多年的發(fā)展，保障對(duì)象從職工到全民、保障水平從低到高……有效化解了群眾因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)，真正實(shí)現(xiàn)了“病有所醫(yī)、醫(yī)有所保，小病無憂、大病不愁”的保障目標(biāo)。
最初，廈門大病保險(xiǎn)的保障范圍只有企事業(yè)單位參保職工，現(xiàn)在已覆蓋所有參保人群?，F(xiàn)在在廈門，無論是本地人還是外來工，無論是職工還是無工作的城鄉(xiāng)居民，無論是老人還是小孩，只要參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，就同時(shí)享受一份大病保險(xiǎn)。參保人數(shù)從最初的19.26萬職工發(fā)展到現(xiàn)在覆蓋259萬本市職工、外來員工和城鄉(xiāng)居民，增長(zhǎng)了12倍。
廈門醫(yī)保經(jīng)過10多年的發(fā)展，保障水平不斷提高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額由最初的4萬元提高到現(xiàn)在的10萬元。2013年下半年起，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例從原來的75%提高到80%，大大超過“2012年國(guó)家發(fā)改委等六部門印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》提出的大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例不低于50%”的要求，超出了30%；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額從原來的21萬元提高到35萬元，提高了14萬元，加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額10萬元，目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)綜合保障水平達(dá)到45萬元，是2013年城鎮(zhèn)居民可支配收入41360元的10倍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國(guó)家規(guī)定6倍的標(biāo)準(zhǔn)。
廈門大病保險(xiǎn)建立之初是為了解決參保職工患大病時(shí)大額醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)問題，現(xiàn)在還取得了其他效益：提高了醫(yī)保基金的使用效率，社保部門每年節(jié)約人力成本、系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)費(fèi)用200余萬元；通過社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司管理互補(bǔ)、聯(lián)合監(jiān)管，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控，2010年-2013年，在審核異地就醫(yī)居民850例中，發(fā)現(xiàn)多起使用假發(fā)票、假清單的情況，挽回?fù)p失50余萬元。
政策解讀
保障所有疾病 個(gè)人無需墊付
在一個(gè)社保年度內(nèi)，當(dāng)參保居民發(fā)生超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用后，廈門市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)就開始起作用了。
參保城鄉(xiāng)居民都享有大病保險(xiǎn)
李欽輝介紹，從2007年以來，廈門逐步將城鎮(zhèn)居民、未成年人、農(nóng)村居民和大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，2008年構(gòu)建了城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保體系，實(shí)現(xiàn)了所有參保居民在個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保待遇等方面的統(tǒng)一。
2010年，廈門將所有城鄉(xiāng)居民納入大病保險(xiǎn)參保范疇，實(shí)行與職工一樣的大病保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)在制度設(shè)計(jì)上的全覆蓋和城鄉(xiāng)一體化。
大病保險(xiǎn)保費(fèi)無須個(gè)人負(fù)擔(dān)
據(jù)了解，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保費(fèi)直接從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支出，參保居民無需額外繳費(fèi)，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)。2013年下半年起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)從原來的每人每年460元提高到500元，其中財(cái)政補(bǔ)助從原來的360元提高到390元（提前三年達(dá)到國(guó)家、省“十二五”醫(yī)改目標(biāo)要求)，個(gè)人繳費(fèi)110元，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)費(fèi)每人每年10.3元，全由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)。城鄉(xiāng)居民參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，除可獲得財(cái)政補(bǔ)助外，還可以同時(shí)享受一份大病保險(xiǎn)，獲得雙重保障。特別是對(duì)于低保戶、殘疾人等弱勢(shì)群體，其個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由政府或殘疾人再就業(yè)保障基金全部承擔(dān)，確保困難人員一個(gè)不少地納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍。
保障范圍
覆蓋所有疾病
大病保險(xiǎn)的保障范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，覆蓋所有疾病，充分體現(xiàn)公平。
只要在一個(gè)社保年度內(nèi)，門診、住院累計(jì)發(fā)生超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，都納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。
個(gè)人無需墊付 直接刷卡結(jié)算
結(jié)算的時(shí)候，如果參保居民發(fā)生超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的大病保險(xiǎn)費(fèi)，也無需自己墊付，可直接在廈門市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷社會(huì)保障卡，自己只需支付大病保險(xiǎn)賠付之外、應(yīng)由個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)公司支付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，保險(xiǎn)公司經(jīng)審核后定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
異地就醫(yī)人員在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后，當(dāng)其費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)理賠起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，報(bào)銷材料自動(dòng)流轉(zhuǎn)至承保的保險(xiǎn)公司，審核后只須參保人或委托代理人簽字確認(rèn)即可。
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