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沈陽市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇知識
2017-02-16 08:00:02
無憂保
沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇
參保居民持本人醫(yī)療保險卡和《就醫(yī)手冊》可自主選擇到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。在辦理住院手續(xù)時，需將醫(yī)療保險卡、《就醫(yī)手冊》交定點醫(yī)療機構(gòu)留存，并按規(guī)定交納住院預(yù)交金，預(yù)交金主要用于支付統(tǒng)籌基金起付標準及個人自付比例部分。出院結(jié)算時，只需繳納個人負擔(dān)費用；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用，由沈陽市社會醫(yī)療保險管理局與定點醫(yī)院直接結(jié)算。
一、門、急診待遇
（一）急診：門診急診搶救留院觀察轉(zhuǎn)住院及門診急診搶救期間死亡發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金支付。統(tǒng)籌基金支付比例60％，個人自付40％。
（二）門診規(guī)定病種：患有門診規(guī)定病種疾病的參保人員可持本人近2年病歷資料、醫(yī)療保險卡、《就醫(yī)手冊》、近期免冠一寸彩照2張、身份證原件及復(fù)印件2張，到指定醫(yī)院進行申報，經(jīng)醫(yī)療專家組審核鑒定合格后，由市醫(yī)保局核發(fā)《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種醫(yī)療證》。
1.在校學(xué)生及未成年人門診規(guī)定病種范圍：惡性腫瘤放療、化療（僅限膀胱灌注）、尿毒癥透析、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治療、I型糖尿病和伴有并發(fā)癥的II型糖尿病、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化抗病毒治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑?。摪捫豌y屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑?。⒃偕系K性貧血、血友病、乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療、重癥肌無力、肺源性心臟?。ㄐ墓δ?級）、風(fēng)濕性心臟?。ㄐ墓δ?級）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、偏執(zhí)型精神病、血管支架術(shù)后抗凝治療（限術(shù)后一年）、冠狀動脈旁路移植術(shù)后（限術(shù)后一年）、慢性腎功能不全（失代償期）藥物治療、腦垂體泌乳素瘤、白塞氏病、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、真性紅細胞增多癥、腦垂體前葉功能減退、進行性核上性麻痹、癲癇。
2.成年和老年居民門診規(guī)定病種范圍：惡性腫瘤放療、化療（僅限膀胱灌注）、尿毒癥透析、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治療、陳舊性心肌梗塞、伴有并發(fā)癥的糖尿病、3期高血壓、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化抗病毒治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病（膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑?。⒐撬柙錾惓＞C合癥、血友病、乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療、重癥肌無力、肺源性心臟?。ㄐ墓δ?級）、風(fēng)濕性心臟?。ㄐ墓δ?級）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、偏執(zhí)型精神病、血管支架術(shù)后抗凝治療（限術(shù)后一年）、冠狀動脈旁路移植術(shù)后（限術(shù)后一年）、慢性腎功能不全（失代償期）藥物治療、腦垂體泌乳素瘤、白塞氏病、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、真性紅細胞增多癥、腦垂體前葉功能減退、進行性核上性麻痹、癲癇。
3.門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付比例
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：統(tǒng)籌基金支付比例85％
一級醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付比例80％
二級醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付比例70％
三級醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付比例60％
特大型三級醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付比例55％
（三）門診統(tǒng)籌待遇
參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的在校學(xué)生及其他未成年人、成年居民、老年居民均可享受門診統(tǒng)籌待遇。參保居民（大學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理）于每年10月份，由所在街道和社區(qū)或區(qū)、縣（市）民政部門統(tǒng)一組織辦理下一年參保、續(xù)保手續(xù)時，本著就近的原則，可將戶籍所在地或居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為本人門診統(tǒng)籌就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。一個自然年度內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門（急）診醫(yī)療費用和意外傷害門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。
統(tǒng)籌基金起付標準為每月20元（在校大學(xué)生不設(shè)起付標準），起付標準以上符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為55％，月最高支付限額為80元。
居民門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)管理。居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)選定，原則上一個自然年度內(nèi)不得變更，下一自然年度可重新選擇門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院。在非選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，不享受門診統(tǒng)籌待遇。
二、住院待遇
1.定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療；
2.因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療；
3.經(jīng)審批后轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)治療；
4.本市戶籍的在校學(xué)生及其他未成年外出探親期間住院治療；
5.非本市戶籍的在校學(xué)生寒暑假及法定假日回家探親、在外地實習(xí)期間在當(dāng)?shù)刈≡褐委煟?6.成年及老年居民外出探親期間因急診急救住院治療。
三、家庭病床待遇
患有家庭病床病種疾病的參保人員，符合住院條件、本人生活不能完全自理、到定點醫(yī)院住院確有困難確需系統(tǒng)治療的可申請辦理家庭病床。
病種范圍：癌癥（晚期）;糖尿病并發(fā)癥;心腦血管疾病及并發(fā)癥;慢性肺心病;精神類疾病。
四、統(tǒng)籌基金最高支付限額
成年居民及老年居民醫(yī)療保險年最高支付限額18萬元，其中：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額為8萬元，大額補助醫(yī)療保險年最高賠付限額10萬元。
2013年1月1日起，在校學(xué)生和未成年人在參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的同時，必須參加大額補助保險，年繳費標準為10元/人，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費同時征收。
在校學(xué)生和未成年人居民醫(yī)療保險年最高支付限額22.5萬元，其中：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額12.5萬元，大額補助醫(yī)療保險年最高賠付限額10萬元。
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