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大病保險屬于“二次報銷” 老百姓擁有更多保障
2017-02-16 08:00:02
無憂保
大病保險雖然由商業(yè)保險公司承保經(jīng)辦，但并不是商業(yè)保險，而是政府主導的一項基本公共福利政策。今年6月底前試點工作將覆蓋全國。
山東濟南章丘農(nóng)民孫守厚罹患食道癌，2013年他接受了手術治療，住院17天，醫(yī)藥費一共44000多元。出院結算時，經(jīng)過新農(nóng)合和大病保險的兩次報銷，個人實際支付的部分是11000多元。孫守厚說：“報銷這些錢，也能還清債務了，減輕了家里不小的負擔。”
2014年2月8日，國務院醫(yī)改辦下發(fā)《關于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》，要求尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。
據(jù)統(tǒng)計，截止目前，已有27個省份出臺了大病保險實施方案，130多個城市開展了試點。已實施的效果如何？老百姓能從中獲益多少？未來能實現(xiàn)異地結算么？
大病保險屬于“二次報銷”
根據(jù)2012年8月30日發(fā)布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。
人力資源和社會保障部副部長胡曉義對媒體表示：“不是說你整個花費我報銷50%，而是在基本醫(yī)療保險已經(jīng)報銷的基礎上，超過的部分，只要是合規(guī)的支出，再報銷至少50%。” 可見，大病保險屬于“二次報銷”。
從具體試點來看，目前有的地方是按照發(fā)生的大額費用進行報銷，有的地方是按大病病種報銷。這兩種報銷模式有什么區(qū)別？各地報銷標準是否達到或超過原先預期的50%？
從2013年運行情況來看，試點地區(qū)基本達到報銷比例不低于50%的要求。但補償?shù)膶嶋H效果受各地起付線、封頂線、報銷目錄、報銷額度等方面的影響，合規(guī)費用范圍并不一致，造成各地參保（合）患者的個人承擔比例會有所不同，差異比較大。
此次《通知》提到，將加大對合規(guī)醫(yī)療費用界定、提升統(tǒng)籌層次、完善籌資機制等重大問題的研究力度。對這3個重大問題的研究非常有必要，最好能對合規(guī)費用范圍作一個指導性的界定，更好地降低參保（合）人的家庭醫(yī)療費用負擔。
山東、青海版本實施效果較好
山東、青海兩省都是較早開始試點大病醫(yī)保的，實施下來效果也較好，專家認為其部分經(jīng)驗值得其它省份借鑒。
山東省新農(nóng)合大病保險以省為統(tǒng)籌單位。因此，雖然人均籌資水平只有15元，但是統(tǒng)籌層次高，基金池子大，更好地發(fā)揮大數(shù)法則的優(yōu)勢，在一定程度上防止了家庭災難性衛(wèi)生支出。截至去年9月底，山東大病保險累計補償大病患者30.14萬人次，合計花費醫(yī)療費用31.37億元，新農(nóng)合及大病保險實際補償20.95億元，其中大病保險補償4.06億元。
青?；I資水平幾乎是全國最高，達到人均50元，效果也是最好的。合規(guī)的費用報銷目錄達到1113項，幾乎是全國最寬的。受益大病保險政策，大病參保（合）患者人均自付不到7000元，個人支出占比不到25%。其中報銷額度最高的患者達到24萬元。2012年青海農(nóng)牧民人均純收入為5364.38元，按照人均自付不到7000元，每位大病患者每年就診1.5次計算，上萬名患者家庭避免陷入因病致貧境地。
與此同時，大病保險的介入，提高了參?；颊邎箐N額度，但由于醫(yī)療需求具有趨高性，患者容易流向更高層次的醫(yī)療機構，更多人到異地大城市大醫(yī)院看病，醫(yī)療費用不斷攀升，增大醫(yī)保資金的支付壓力。如何規(guī)避超支風險？
山東主要采用“事前、事中監(jiān)管”和“事后雙審核”的方式。兩家商業(yè)保險機構建立專業(yè)服務隊伍，對定點醫(yī)療機構的政策執(zhí)行情況進行實地監(jiān)督。同時，通過新農(nóng)合和商業(yè)保險機構“雙審核”，剔除了治療過程中不合理的藥品和診療項目。
青海還利用衛(wèi)生信息化手段、單病種付費、總額預付制等方式，實時監(jiān)控費用增長情況，對21類重特大疾病、104種疾病實行單病種付費，排名前十位的大病治療次均費用不到2萬元。
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