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南昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇知識(shí)
2017-02-17 08:00:01
無憂保
南昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十五條 用人單位和參保人按時(shí)足額繳納了基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參保人（含本單位退休職工）方可從下月起可享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，當(dāng)月不繳納或未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從下月起暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十六條 參保人須憑醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡在市內(nèi)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購藥以及醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。
參保人應(yīng)妥善保管基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡，如有損壞或丟失的，應(yīng)持用人單位證明及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失和補(bǔ)發(fā)手續(xù)。
第十七條 參保人個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶用于：
（一）門診醫(yī)療費(fèi)用（不含應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用）；
（二）定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；
（三）其它應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費(fèi)用。
【社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)查詢】個(gè)人帳戶支付上述醫(yī)療費(fèi)用不足的部分由個(gè)人自理；個(gè)人帳戶的資金積累部分可以沖抵本人進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌后個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。
第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于：
（一）參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用；
（二）參保人患特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）參保人轉(zhuǎn)外地就診的住院醫(yī)療費(fèi)用；
（四）探親和出差人員因急診在外地住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（五）常駐外地的在職參保人和異地安置的退休參保人的住院醫(yī)療費(fèi)用；
（六）其它應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。
【南昌醫(yī)保查詢】第九條 統(tǒng)籌基金支付第十八條 所述的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參保人就診醫(yī)院的級(jí)別及住院次數(shù)確定：
（一）在職參保人在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為900元，退休參保人為850元；
（二）在職參保人在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為750元，退休參保人為700元；
（三）在職參保人在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，退休參保人為550元；
（四）參保人在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)多次住院的，以第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，以后每次按20％的比例逐次遞減，三次住院之后，不再遞減。
參保人在未定等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)比照上述分級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
第二十條 在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，參保人住院的醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，應(yīng)按照 分段計(jì)算，累加支付 的原則，由參保人按下表所列比例負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用：
第二十一條 在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額應(yīng)為本市上年度在崗職工平均工資的4倍左右（我市2001年統(tǒng)籌基金最高支付限額為30000元）。30000元以上的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不再支付，可以通過建立大病醫(yī)療救助的保險(xiǎn)方式解決，具體辦法見配套文件之三。
第二十二條 統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊檢查、特殊治療以及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就診的，參保人個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)先按下列條款承擔(dān)后再進(jìn)入統(tǒng)籌按規(guī)定的比例自付：
（一）進(jìn)行特殊檢查和特殊治療的，個(gè)人先自付10％；
（二）安裝普及型人工器官和心臟起搏器以及施行器官組織移植的，個(gè)人先自付20％。安裝進(jìn)口人工器官和心臟起搏器的器官費(fèi)用，按同類別的國產(chǎn)價(jià)格報(bào)支，超過部分個(gè)人自理。進(jìn)行人體器官組織移植的，其器官組織源費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)；
（三）轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就診的，個(gè)人先自付10％，其后個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例按三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人或單位墊付，待醫(yī)療終結(jié)后由用人單位統(tǒng)一送醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
第二十三條 參保人住院期間使用國家和江西省《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)的乙類藥品的，其費(fèi)用個(gè)人先自付15％，再進(jìn)入統(tǒng)籌按規(guī)定的比例自付。
第二十四條 參保人住院床位費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)按照省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算；高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由個(gè)人自負(fù)。轉(zhuǎn)外地住院的床位費(fèi)用結(jié)算只按本市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第二十五條 參保人因病情需要轉(zhuǎn)院就診的，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)院就診制度。
市內(nèi)轉(zhuǎn)院的，必須轉(zhuǎn)往上一級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)除外）；由于本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備等條件限制確須轉(zhuǎn)往外地就診的，應(yīng)先經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診科室主任初審，到本院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核登記，由參保人所在單位簽署意見，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院，并只能轉(zhuǎn)入前往地的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)院的其醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十六條 參保人住院治療終結(jié)，可出院仍不出院者，其住院醫(yī)療費(fèi)用自醫(yī)院通知出院之日起由個(gè)人自理。
第二十七條 參保人確因自負(fù)數(shù)額較大的醫(yī)療費(fèi)用而影響基本生活的，用人單位可對(duì)其適當(dāng)進(jìn)行生活補(bǔ)助。
第二十八條 常駐外地的在職參保人和易地安置的退休參保人只能在駐地的一家定點(diǎn)醫(yī)院就診，并由用人單位提前上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，其住院、特殊病種門診以及家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用按在本市工作參保人的同等待遇，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以報(bào)支。報(bào)支標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的結(jié)算定額執(zhí)行。
第二十九條 探親和出差的人員因急診在外地住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用參照轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就診的規(guī)定報(bào)支，其個(gè)人先行自負(fù)的10％由派出單位承擔(dān)。
第三十條 參保人因工傷亡、舊傷復(fù)發(fā)以及生育所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不在本辦法支付的范圍之內(nèi)，應(yīng)按工傷和生育保險(xiǎn)的規(guī)定支付。未參加工傷和生育保險(xiǎn)的，由用人單位按原資金渠道解決。企業(yè)中按規(guī)定享受住干部病房待遇，且床位費(fèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，按原基金渠道解決或由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)金支付。
第三十一條 參保人因不可抗力的自然災(zāi)害等因素造成的甲類傳染病、暴發(fā)性傳染病以及食物中毒等搶救所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)厝嗣裾C合協(xié)調(diào)解決。
第三十二條 參保人由于下列情況造成的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予以支付：
（一）打架斗毆、違法犯罪、酗酒、自殺或自殘的；
（二）施行美容、或者對(duì)先天性殘疾進(jìn)行矯正治療的；
（三）因交通事故已享受民事賠償?shù)模?（四）因醫(yī)療事故增加的；
（五）其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的。
第三十三條 職工現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平較高的特定行業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，可建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，可從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
第三十四條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具辦法見配套文件之五。
第三十五條 離休人員、老紅軍、國家規(guī)定享受醫(yī)療照顧對(duì)象的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。具體管理辦法見配套文件之六。
第三十六條 二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按上年度實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用向用人單位收取，單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由同級(jí)人民政府幫助解決。
第三十七條 參保人供養(yǎng)的直系親屬和大專院校在校學(xué)生的醫(yī)療待遇按原規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。
第三十八條 用人單位未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)前的醫(yī)療費(fèi)欠帳，按原資金渠道解決。
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