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2014年內(nèi)浙江全面推行大病醫(yī)保
2017-02-17 08:00:01
無憂保
2012年8月，國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會[2012]2605號）。這份文件的制度藍(lán)本是江蘇省太倉市2011年率先啟動的大病保險實(shí)踐，而浙江省的試點(diǎn)既有所進(jìn)步——比如其基金風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制更為多元，也有不足之處——較之于太倉關(guān)注參保者的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，浙江的大病保險還未完全突破醫(yī)保報銷目錄的限制，對緩解看病貴所起作用有限。
1月中旬，浙江省召開了城鄉(xiāng)居民大病保險研討會。專家建議，要在進(jìn)一步完善政策設(shè)計和規(guī)范運(yùn)行機(jī)制的基礎(chǔ)上，把這項(xiàng)政策推廣到全省。
試點(diǎn)三大收獲
浙江省是全國最早開展大病保險工作的省份之一。截至2013年11月，全省有29個縣（市、區(qū)）已經(jīng)開展了大病醫(yī)保，累計保費(fèi)1.84億元，承保人數(shù)1079.5萬。到2013年上半年，賠付2160人次，1059萬元。
在原有基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保的基礎(chǔ)上，大病保險完善了浙江省城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系。以試點(diǎn)的金華市為例，參保居民住院費(fèi)用在基本醫(yī)保中的平均結(jié)報率為69%，加上大額補(bǔ)充醫(yī)保就提高到72.9%，再加上大病保險就可以達(dá)到75%以上。并且如果大額補(bǔ)充醫(yī)保連續(xù)參保繳費(fèi)達(dá)到三年以上者，其住院費(fèi)用就可以報銷90%以上。
按照國家有關(guān)文件精神，浙江省的大病保險全部交由商業(yè)保險公司承辦，5家商保公司的20個分支機(jī)構(gòu)承辦了22個項(xiàng)目，合計配備專職人員166人，除了在窗口提供服務(wù)，還在重點(diǎn)醫(yī)院駐場核查。“政府機(jī)構(gòu)不可能養(yǎng)這么多人手。”富陽市人社局社保中心主任方留軍說。
浙江大學(xué)社會科學(xué)研究院副院長、中國保險學(xué)會副會長何文炯認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民大病保險的實(shí)施，是公共服務(wù)供給機(jī)制在醫(yī)保領(lǐng)域的一種創(chuàng)新。通過政府社保機(jī)構(gòu)的授權(quán)，商保公司在經(jīng)辦的同時介入了醫(yī)療費(fèi)用控制。以龍游縣為例，商保公司協(xié)助社保機(jī)構(gòu)制定實(shí)施了“雙總額預(yù)付控制”的管理機(jī)制，僅2013年上半年，就發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)療費(fèi)用478萬元。
何文炯主持的浙江省城鄉(xiāng)居民大病保險調(diào)研顯示，地區(qū)試點(diǎn)設(shè)計了多樣化的基金風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制。例如金華市約定盈虧率超過保費(fèi)4.5%的，超出部分由大病保險基金和商保公司按8：2分擔(dān)；若按招標(biāo)額核定后盈余率超過4.5%，超出部分由基金和商保公司按7：3分享。
富陽市則規(guī)定，虧損由商保公司全額承擔(dān)；盈余200萬以內(nèi)的作為公司成本，超出200萬以上部分4：6分成，并且按當(dāng)年城鄉(xiāng)居民大病保險基金人均實(shí)際發(fā)生值與預(yù)定值的偏離系數(shù)，實(shí)行上下浮動，即前者超過后者1個百分點(diǎn)，商保公司所獲分配就下降1個百分點(diǎn)，反之亦然，其余的盈余部分用于建立風(fēng)險基金，以彌補(bǔ)歷年重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療補(bǔ)助基金赤字。
“要培育商業(yè)保險參與醫(yī)保體系建設(shè)的服務(wù)能力。”浙江省保監(jiān)局副局長劉鋼對大病保險的實(shí)施也表示了支持。
政策有待完善
根據(jù)《浙江省城鄉(xiāng)居民大病保險調(diào)研報告》，雖然金華市和湖州市已經(jīng)突破了基本醫(yī)療保險目錄，但已開展大病保險的地區(qū)多數(shù)沒有突破，這些地區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行全國性政策，大病保險目錄與基本醫(yī)保目錄完全一致，總體而言緩解“看病貴”的力度不夠——因?yàn)橐坏┗剂舜蟛≈夭?，巨額的醫(yī)療費(fèi)用一般都是由目錄外的藥品和項(xiàng)目產(chǎn)生。
相較而言，先行一步的太倉大病保險，最突出優(yōu)點(diǎn)就是關(guān)注參保者的實(shí)際負(fù)擔(dān)，把所有合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用都納入了保障范圍。
自六部委文件倡導(dǎo)建立大病保險以來，多地實(shí)踐在起付線、封頂線、報銷比率設(shè)置方面，都有不同的做法。太倉市人社系統(tǒng)的人士認(rèn)為，報銷額度的封頂管理看似確?；?ldquo;安全運(yùn)行”，但也助推了“因病致貧”的發(fā)生，因此當(dāng)?shù)氐拇蟛”ｋU完全不設(shè)封頂線。而北京的大病保險方案，在適用基本醫(yī)保目錄的范圍內(nèi)，沒有設(shè)封頂線。
何文炯認(rèn)為，封頂線是任何規(guī)范的保險方案所必須，大病保險也不例外。他建議浙江全省統(tǒng)一封頂線，起付線則參照北京經(jīng)驗(yàn)，以上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入或農(nóng)民年人均純收入為標(biāo)準(zhǔn)。
大病保險制度推出之時，就曾被寄予希望推動不同醫(yī)保制度的整合。浙江省的調(diào)研也顯示，大病保險開展較好的地區(qū)，往往是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合已整合，或已歸并到一個部門管理的地區(qū)，這便于商保公司的經(jīng)辦。
何文炯早在2009年就提出了關(guān)于加快新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度整合的建議。他表示，目前中央的意見也已經(jīng)明確，希望2014年全國各地都能夠?qū)崿F(xiàn)這兩項(xiàng)制度的整合，形成一個統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。“同類制度越少越好，而且制度越簡單越好。”何文炯說。
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