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標(biāo)簽： 參保
醫(yī)保限額是對(duì)醫(yī)院 不針對(duì)參保個(gè)人知識(shí)
2017-02-17 08:00:01
無憂保
近日，市民李先生因患高血壓，打算在一家醫(yī)院繼續(xù)辦理門診特殊疾病。醫(yī)生卻告訴他，前3個(gè)月他的治療費(fèi)用總額超過醫(yī)保局規(guī)定的限額，超額部分需他自己承擔(dān)，如果以后治療費(fèi)還這么高就不能報(bào)銷了。
李先生很是不解，于是咨詢市醫(yī)保局，得到的答復(fù)卻大相徑庭：限額不是對(duì)參保人員個(gè)人實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用總額限額，而是對(duì)醫(yī)院一定時(shí)間內(nèi)屬于統(tǒng)籌基金支付的總費(fèi)用進(jìn)行限額；醫(yī)院將限額標(biāo)準(zhǔn)直接用于控制參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，屬違規(guī)行為。
限額是對(duì)醫(yī)院
不是對(duì)參保個(gè)人
今年元旦起，成都市實(shí)施新的門診特殊疾病管理辦法，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，對(duì)門診特殊疾病部分病種實(shí)行支付總額限制。參保人員只能在具有辦理門診特殊疾病資格的醫(yī)院中確定一家作為其門診特殊疾病的治療醫(yī)院。但近期不少患者反映，在醫(yī)院受到治療及費(fèi)用報(bào)銷限制。
市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，門診特殊疾病一個(gè)治療期結(jié)束后，參保人員在醫(yī)院刷卡報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷的費(fèi)用由實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用總額扣除起付標(biāo)準(zhǔn)和自費(fèi)（付）部分后按比例報(bào)銷。
她強(qiáng)調(diào)，門診特殊疾病的限額是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分進(jìn)行限額，并不是對(duì)參保人員個(gè)人實(shí)際產(chǎn)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用總額進(jìn)行限額。限額是對(duì)醫(yī)院一段時(shí)間內(nèi)提交的屬于統(tǒng)籌基金支付的一批次費(fèi)用進(jìn)行限額結(jié)算的一種付費(fèi)方式，而不是對(duì)參保人員個(gè)人。
醫(yī)院不得限制
參保人員合理治療
市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)院在治療限額付費(fèi)的疾病時(shí)，出現(xiàn)以下情形屬違規(guī)：降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、推諉病人的；向參保人員錯(cuò)誤宣傳門診特殊疾病限額規(guī)定的；將限額標(biāo)準(zhǔn)控制為參保人員的醫(yī)療費(fèi)用總額，限制參保人員合理治療及開藥的；將參保人員實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)中超出限額標(biāo)準(zhǔn)的部分轉(zhuǎn)嫁為個(gè)人自付的；不管病情輕重均只按限額標(biāo)準(zhǔn)給參保人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)等。
醫(yī)院出現(xiàn)違規(guī)情形，參保人員可撥打醫(yī)院所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話進(jìn)行舉報(bào)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將根據(jù)舉報(bào)線索進(jìn)行調(diào)查了解，經(jīng)查違規(guī)情形屬實(shí)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將視情節(jié)輕重，按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，如扣除保證金、收回周轉(zhuǎn)金、暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)乃至解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。同時(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還將對(duì)醫(yī)院相關(guān)人員進(jìn)行政策培訓(xùn)和考核。
此外，患者應(yīng)注意，門診特殊疾病費(fèi)用報(bào)銷時(shí)限為一個(gè)治療期滿后3個(gè)月內(nèi)，特殊情況不超過12個(gè)月，逾期不予受理。
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