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關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)熱點(diǎn)問(wèn)題解答：保費(fèi)多少？大病是指什么?。恐R(shí)
2017-02-18 08:00:02
無(wú)憂(yōu)保
12月28日：2012年國(guó)家六部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》），其中涉及到參保對(duì)象、保費(fèi)、大病界限、報(bào)銷(xiāo)比例、用藥范圍等具體實(shí)施內(nèi)容。那么，城鄉(xiāng)居民的健康賬本會(huì)因此發(fā)生什么樣的變化？
一問(wèn)：誰(shuí)能參保？
城鄉(xiāng)居民皆可參保，但“職工”除外
此次大病醫(yī)保政策的保障對(duì)象針對(duì)的是“城鄉(xiāng)居民”。
目前，我國(guó)基本醫(yī)保主要有三種：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保以及職工醫(yī)保。“城鄉(xiāng)居民”指已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保的人。在某些地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合醫(yī)保已逐步并軌，合二為一。而新生兒、中小學(xué)以及高校在讀學(xué)生等，皆在城鄉(xiāng)居民之列。
因?yàn)樵缭诔青l(xiāng)居民大病醫(yī)保政策之前，職工醫(yī)保就已有大病報(bào)銷(xiāo)部分，所以此次的參保對(duì)象不再包括職工醫(yī)保參保對(duì)象了。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保是兩個(gè)不同的保障系統(tǒng)，繳費(fèi)基礎(chǔ)不同，報(bào)銷(xiāo)比例、進(jìn)入大病報(bào)銷(xiāo)的標(biāo)準(zhǔn)以及最高報(bào)銷(xiāo)限額也都不相同。比如湖南城鄉(xiāng)居民符合基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范疇的費(fèi)用中，自付部分全年累計(jì)超過(guò)所在市州確定的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線(xiàn)，即可進(jìn)行大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。而職工醫(yī)保基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例相對(duì)更高，基本醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)限額也更大。
二問(wèn)：保費(fèi)多少？
不增加繳費(fèi)，不額外辦理，二次報(bào)銷(xiāo)自動(dòng)結(jié)算
根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策并非另外增加“大病醫(yī)保”險(xiǎn)種，參保人員不需要另外辦理手續(xù)，也不必額外繳費(fèi)。說(shuō)到底，只是在基本醫(yī)保政策基礎(chǔ)上的“二次報(bào)銷(xiāo)”。也就是說(shuō)，只要參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，自動(dòng)享有大病醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)待遇。如果參保人患大病、發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)之后，對(duì)個(gè)人自付部分再進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)。
需要提醒的是，要享受大病醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)待遇，就必須遵守當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的政策規(guī)定。比如大病醫(yī)保待遇和基本醫(yī)保待遇的享受時(shí)間是同步的。也就是說(shuō)，要享受下一年度的醫(yī)保待遇，必須在當(dāng)?shù)匾?guī)定的時(shí)間內(nèi)完成足額繳費(fèi)，比如長(zhǎng)沙城鄉(xiāng)居民要享受2015年的大病醫(yī)保，就要在2014年12月底前完成繳費(fèi)，逾期不受理。
三問(wèn)：大病是指什么?。?
大病并非劃定疾病范圍，而是花錢(qián)多的病
按照《指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)“大病”的定義，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是花錢(qián)多的疾病，至于多少錢(qián)算多，則以城鄉(xiāng)居民的年收入為界定。
如果在某種疾病的治療費(fèi)用上，超過(guò)了城鎮(zhèn)居民一年的平均可支配收入，或者農(nóng)村居民一年的人均收入，便可認(rèn)定該疾病屬于大病范疇。比如湖南2014年城鎮(zhèn)居民可支配收入為2.657萬(wàn)元，農(nóng)村居民年人均收入為9892元，超過(guò)這兩個(gè)數(shù)字的治療費(fèi)用都可以列入大病報(bào)銷(xiāo)范圍。
不過(guò)，由于各地的收入水平不一樣，所以大病的具體界定標(biāo)準(zhǔn)，依照各地的不同情況而定。
四問(wèn)：報(bào)銷(xiāo)比例是多少？報(bào)銷(xiāo)額度封頂嗎？
報(bào)銷(xiāo)比例最低50%；有的地區(qū)設(shè)最高限額，有的不封頂
按照《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，大病醫(yī)保的實(shí)際支付比例要不低于50%。在目前已實(shí)施的省份中，各地報(bào)銷(xiāo)比例不一，低的有50%，高的有80%。
至于報(bào)銷(xiāo)的最高額度是否封頂，各地政策也不一樣。部分地區(qū)不設(shè)置封頂線(xiàn)，比如北京、遼寧、吉林、甘肅等地。但大部分地區(qū)出于對(duì)大病醫(yī)保運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的把控，普遍設(shè)定賠付限額。
到底能報(bào)多少呢？以湖南為例：比如一個(gè)參合農(nóng)村居民，患大病共花了15萬(wàn)元，假定基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)了9萬(wàn)元，個(gè)人需支付的醫(yī)療費(fèi)用還有6萬(wàn)元，其中合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用為4.7萬(wàn)元。根據(jù)政策設(shè)計(jì)，若大病報(bào)銷(xiāo)的起付線(xiàn)為1萬(wàn)元，起付線(xiàn)以上的3.7萬(wàn)元分兩段報(bào)銷(xiāo)。3萬(wàn)元可以報(bào)銷(xiāo)50%，即1.5萬(wàn)元；0.7萬(wàn)元可以報(bào)銷(xiāo)60%，即0.42萬(wàn)元，加起來(lái)“大病保險(xiǎn)”實(shí)際可再報(bào)銷(xiāo)1.92萬(wàn)元。加上基本醫(yī)保最初報(bào)銷(xiāo)的9萬(wàn)元，患者一共報(bào)銷(xiāo)達(dá)10.92萬(wàn)元，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到72.8%。
對(duì)于多數(shù)大病來(lái)說(shuō)，在最高金額以?xún)?nèi)的費(fèi)用，已能滿(mǎn)足治療的需要。但對(duì)某些花費(fèi)巨大的疾病來(lái)說(shuō)，最高報(bào)銷(xiāo)金額的限制，即封頂線(xiàn)的高低，就至關(guān)重要了。
五問(wèn)：什么醫(yī)藥費(fèi)用都能報(bào)銷(xiāo)嗎？
所有報(bào)銷(xiāo)都要在“基本目錄”圈內(nèi)
無(wú)論報(bào)銷(xiāo)比例多少，報(bào)銷(xiāo)限額高低，其針對(duì)的都是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的費(fèi)用。這意味著，一些藥品和治療費(fèi)用進(jìn)不了醫(yī)保范圍。很多地方大病醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，針對(duì)的是“參保人員住院或進(jìn)行門(mén)診特定項(xiàng)目的治療發(fā)生基本醫(yī)療費(fèi)用”。而普通門(mén)診等花費(fèi)就不能累計(jì)計(jì)算。同時(shí)，如果藥物不屬于基本藥物目錄內(nèi)，其對(duì)應(yīng)費(fèi)用也不能累計(jì)計(jì)算。再比如兒童白血病，分幾種疾病類(lèi)型，不同類(lèi)型治療手段或不一樣，針對(duì)不同患者，醫(yī)院治療方案也會(huì)有所不同。若要符合報(bào)銷(xiāo)條件，患者就必須按照規(guī)定給出的治療路徑（辦法）醫(yī)治。
值得欣慰的是，很多省份會(huì)在國(guó)家基本醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)上，根據(jù)各自的實(shí)際情況增加一些大病的治療藥物。比如江西，就增加了用于白血病、肝病、乳腺癌等疾病的特殊治療藥物。
因此，所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)是否在報(bào)銷(xiāo)的“基本目錄”里，就需要查詢(xún)當(dāng)?shù)氐恼?。可以登錄?dāng)?shù)厣绫＞?、衛(wèi)生局的網(wǎng)站查看，或親自到社保局、衛(wèi)生局進(jìn)行相關(guān)的政策咨詢(xún)。
六問(wèn)：大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，還能得到民政醫(yī)療救助嗎？
仍可申請(qǐng)民政部門(mén)的疾病醫(yī)療救助
“大病花費(fèi)往往高達(dá)數(shù)十萬(wàn)元，即便提高了報(bào)銷(xiāo)比例，貧困人群也難以承擔(dān)。”中國(guó)社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬說(shuō)，對(duì)于貧困人群，還有問(wèn)題未能解決。
大病醫(yī)保二次報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)依然不堪重負(fù)時(shí)，怎么辦？《指導(dǎo)意見(jiàn)》給出的答案是：還可以申請(qǐng)民政部門(mén)的重特大疾病醫(yī)療救助。這部分救助，與大病醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)待遇不矛盾。相應(yīng)的救助標(biāo)準(zhǔn)等，各地具體政策不同，需要到當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)咨詢(xún)、辦理。
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