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蚌埠市規(guī)范醫(yī)保政策執(zhí)行 累拒付違規(guī)醫(yī)保額超700萬(wàn)
2017-02-19 08:00:02
無(wú)憂保
12月21日訊，記者從日前在蚌埠市召開的全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理座談會(huì)上獲悉，蚌埠市通過(guò)日常巡查、病案檢查、專項(xiàng)檢查等方式，采用聘請(qǐng)省內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家、智能監(jiān)控和人工檢查相結(jié)合手段，今年累計(jì)拒付違規(guī)醫(yī)保金額超700萬(wàn)元，扣減保證金180萬(wàn)元，在提高基金使用效率和監(jiān)管水平的同時(shí)規(guī)范了醫(yī)保政策的執(zhí)行。
從去年開始，蚌埠市引進(jìn)醫(yī)療審核系統(tǒng)，將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生延伸。智能監(jiān)控系統(tǒng)如同醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的“電子警察”，通過(guò)對(duì)參保人員在一段時(shí)間內(nèi)的就診次數(shù)、醫(yī)生診療和開具的用藥劑量，以及一段時(shí)間內(nèi)的費(fèi)用情況等數(shù)據(jù)，初步判定是否存在疑似違規(guī)行為，然后有針對(duì)性地進(jìn)行稽查。不久前，市人社局醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)前三季度的132萬(wàn)條門診慢性病的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，篩查疑似違規(guī)數(shù)據(jù)4萬(wàn)余條。經(jīng)人工復(fù)核，確定藥品違規(guī)條目3125條，診療項(xiàng)目違規(guī)條目7764條，違規(guī)費(fèi)用55萬(wàn)元。目前，違規(guī)的費(fèi)用已經(jīng)被拒付。
除此之外，蚌埠市還強(qiáng)化日常動(dòng)態(tài)監(jiān)管。針對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院，在監(jiān)管中不同側(cè)重，同時(shí)加大對(duì)投訴舉報(bào)檢查力度。今年以來(lái)蚌埠市三次抽調(diào)本地和外市醫(yī)療專家，對(duì)市、縣一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院前三季度醫(yī)保住院病案進(jìn)行專項(xiàng)檢查，共抽取了30家定點(diǎn)醫(yī)院的1850份病案，最終確定違規(guī)費(fèi)用169萬(wàn)元。“發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題集中在物理康復(fù)理療和中醫(yī)診療不規(guī)范、不合理用藥、病案記錄與記賬不符、違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療等。”市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心主任宋衛(wèi)告訴記者，發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用，按2到4倍的比例拒付和扣減保證金，檢查結(jié)果還將納入年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理考核，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終決算掛鉤。
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