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標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
南通發(fā)布2016年《南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》新政
2017-02-19 08:00:02
無憂保
12月21日訊，下月實(shí)施的《南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》明確法律責(zé)任：
社保卡只能本人用，切勿違法違規(guī)
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為：1.人證不符診治配藥，違規(guī)收集留存社?？ā?.為非定點(diǎn)或其他定點(diǎn)單位提供醫(yī)療保險(xiǎn)劃卡結(jié)算。3.以藥換保健品或醫(yī)療器械用品等、以藥易物（指換取洗發(fā)水、米、家用電器等物品）套取、騙取基金；采用換購(gòu)物卡、有價(jià)證券及提取現(xiàn)金等各種形式套取、騙取基金。4.將應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用變通為不付、少付，套取統(tǒng)籌基金；虛假門診、住院或虛記醫(yī)療費(fèi)用、空劃記賬或留存費(fèi)用或采用其他各種方式套取基金；偽造、編造病歷、處方等資料套取、騙取基金。5.私自安裝、連接醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)或擅自變更醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)線路；非法侵入或攻擊醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)。6.其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生、藥品、物價(jià)、財(cái)務(wù)（票據(jù)）等管理規(guī)定和其他不規(guī)范使用基金的行為。
參保居民違法違規(guī)行為：1.將本人社?？ńo他人、定點(diǎn)單位、其他單位使用，造成基金損失的。2.大量配取與本人疾病無關(guān)的藥品或過度超劑量配購(gòu)藥等異常就醫(yī)購(gòu)藥行為，造成基金損失的。3.采用轉(zhuǎn)手倒賣藥品等手段套取基金，非法牟利或不當(dāng)?shù)美摹?.采用冒名就醫(yī)購(gòu)藥等虛假手段，騙取基金的。5.采用偽造、變?cè)?、涂改病歷、處方、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等欺詐手段，騙取基金的。6.經(jīng)送達(dá)或公告送達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)就診情況審核通知后，當(dāng)事人仍拒絕接受詢問、提供就診資料或拒絕協(xié)助調(diào)查的。7.其他各種騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及損害、侵害公眾利益套取基金，造成基金損失的行為。
下月實(shí)施的《南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》對(duì)法律責(zé)任單獨(dú)立章，按照刑法、社會(huì)保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)單位服務(wù)行為、參保人員就醫(yī)購(gòu)藥行為進(jìn)行了規(guī)范，并對(duì)違法違規(guī)行為及其處理作出了明確規(guī)定。市醫(yī)保中心提醒市民，社?？ㄖ荒鼙救耸褂谩＞歪t(yī)購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)由本人攜帶醫(yī)保病歷、社保卡到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定直接刷卡結(jié)算；除住院外，參保居民不能將社?？舸妗⒋娣旁谌魏味c(diǎn)機(jī)構(gòu)。
新辦法明確規(guī)定，定點(diǎn)單位在對(duì)參保居民服務(wù)過程中6類行為屬于違法違規(guī)，造成基金損失的，追回基金損失和違約金，按情節(jié)輕重責(zé)令改正或限期整改、暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格。以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取基金支出的，處騙取金額兩倍以上五倍以下罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
而參保居民在就醫(yī)、購(gòu)藥過程中有7類行為不可有。如果發(fā)生違法違規(guī)行為，將責(zé)令退回已由基金支付的相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，視情節(jié)予以警告或采取改變醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記賬結(jié)算方式1至6個(gè)月的處理。以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，處騙取金額兩倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
新政還規(guī)定，參保居民發(fā)生的7類費(fèi)用基金不予支付，包括應(yīng)當(dāng)從工傷（含職業(yè)?。┍ｋU(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；各類鑒定費(fèi)用；因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷、自殘和違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用、已享受過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的醫(yī)療費(fèi)用；其他不符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
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