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杭州職工基本醫(yī)療保險相關(guān)政策知識
2017-02-20 08:00:02
無憂保
杭州職工基本醫(yī)療保險相關(guān)政策
本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）：
1.國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)、有雇工的個體工商戶等（以下統(tǒng)稱用人單位）的在職職工。
2.按規(guī)定參加職工醫(yī)保并已按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費的人員（以下簡稱退休人員）。
3.統(tǒng)籌地戶籍，勞動年齡段內(nèi)，未在用人單位就業(yè)，且按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地職工基本養(yǎng)老保險，尚未辦理按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)的城鄉(xiāng)居民；以及非統(tǒng)籌地戶籍，勞動年齡段內(nèi)，在統(tǒng)籌地靈活就業(yè)，且按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地職工基本養(yǎng)老保險或職工醫(yī)保累計繳費達到規(guī)定年限的人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）。
4.國家、省、市規(guī)定的其他人員。
用人單位和個人應(yīng)在《杭州市社會保險費征繳辦法》規(guī)定的時間內(nèi)到經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記。
職工醫(yī)保費用于建立統(tǒng)籌基金和個人賬戶，按以下規(guī)定繳納：
1.用人單位以當(dāng)月全部職工工資總額作為繳費基數(shù)（以下簡稱單位繳費基數(shù)），繳費比例確定在6%—15%之間，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地確定。
計算單位繳費基數(shù)時，職工當(dāng)年月平均工資高于上年度全省在崗職工月平均工資（以下簡稱省平工資）300%以上部分，不計入單位繳費基數(shù)，低于60%的，按 60%計入。
2.在職職工按本人上年度月平均工資的2% 繳納職工醫(yī)保費，由用人單位按月代扣代繳。職工本人上年度月平均工資高于上年度省平工資300%的，按300%核定繳費基數(shù)，低于60%的，按60%計入。
職工個人繳納的職工醫(yī)保費用于建立個人賬戶。
3.靈活就業(yè)人員以上年度省平工資為繳費基數(shù)，繳費比例確定在5%—9%之間，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地確定。
其中，持有有效期內(nèi)統(tǒng)籌地《就業(yè)援助證》的，自到經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)的當(dāng)月起，以上年度省平工資的60% 確定繳費基數(shù)；持有效期內(nèi)統(tǒng)籌地民政、殘聯(lián)部門核發(fā)的《困難家庭救助證》（以下簡稱《救助證》）、《殘疾人基本生活保障證》（以下簡稱《殘保證》）或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》（以下簡稱《殘疾證》）的人員，自到經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)的當(dāng)月起，其個人應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費由政府全額補貼。
4.失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，按靈活就業(yè)人員的最低繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納職工醫(yī)保費，其個人應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費從失業(yè)保險基金中支付。
5.六級及以上殘疾軍人個人不繳費，應(yīng)由單位繳納的職工醫(yī)保費由政府全額補貼。
重大疾病醫(yī)療補助資金的籌集。按職工醫(yī)保繳費基數(shù)0.2%的標(biāo)準(zhǔn)，從職工醫(yī)保繳費中劃轉(zhuǎn)計入重大疾病醫(yī)療補助資金。參保人員每人每月繳納不少于3元重大疾病醫(yī)療補助資金，其中持有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員個人應(yīng)繳部分由政府全額補貼。
政府應(yīng)根據(jù)參保人員的繳費和醫(yī)?；疬\行情況對統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療補助資金給予一定比例的補貼，具體比例由各統(tǒng)籌地確定。
參保人員的個人賬戶由經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。
1.在職職工個人賬戶當(dāng)年資金由兩部分組成：一部分為本人繳費基數(shù)的2% ；另一部分根據(jù)不同年齡段，按本人上年度月平均工資的一定比例按月劃入，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地確定。
2.靈活就業(yè)人員個人賬戶當(dāng)年資金，以上年度省平工資為基數(shù)，根據(jù)不同年齡段的一定比例按月劃入，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地確定。
3.退休人員的個人賬戶當(dāng)年資金，以上年度省平工資為基數(shù)，根據(jù)不同年齡段的比例劃入，其中本人上年度基本養(yǎng)老金或退休費高于上年度省平工資的，按本人上年度基本養(yǎng)老金或退休費的一定比例劃入，具體標(biāo)準(zhǔn) 由各統(tǒng)籌地確定。
4.個人賬戶當(dāng)年資金中的預(yù)劃入資金與應(yīng)劃入資金的差額部分在下一年度的個人賬戶資金中調(diào)整。個人賬戶當(dāng)年結(jié)余部分，跨年度后轉(zhuǎn)為歷年資金。
個人賬戶當(dāng)年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍的普通門診（包括急診，下同）醫(yī)療費。
個人賬戶歷年資金用于以下方面：
1.支付符合醫(yī)保開支范圍，按規(guī)定應(yīng)由個人承擔(dān)的普通門診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費，以及超過限定支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項目或藥品費用。
2.支付醫(yī)保開支范圍以外的，臨床必須、合理的醫(yī)療服務(wù)項目費用，以及除國家擴大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費用等，具體項目另行規(guī)定。
3.國家和省規(guī)定的其他項目。
個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算和依法繼承。
符合參保條件的人員，應(yīng)在3個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)，并在辦理參保繳費手續(xù)后的次月起享受職工醫(yī)保待遇；未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)或連續(xù)中斷繳費3個月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續(xù)并連續(xù)繳費滿6個月（以下簡稱等待期）后，方可享受職工醫(yī)保待遇。
因參保單位原因?qū)е聟⒈Ｈ藛T中斷參?；蛭窗匆?guī)定繳納職工醫(yī)保費的，由參保單位按規(guī)定補繳。參保人員在中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費，除應(yīng)由個人承擔(dān)的部分外，其余醫(yī)療費由參保單位承擔(dān)。因參保人員個人原因中斷參保的，可按規(guī)定補繳中斷期間應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費。在中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入醫(yī)保支付范圍。
參保人員應(yīng)連續(xù)繳納職工醫(yī)保費至按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費時止。
參保人員退休時，應(yīng)按規(guī)定辦理職工醫(yī)保繳費年限審定相關(guān)手續(xù)。其中，繳費年限滿20年及以上的，自辦理繳費年限審定手續(xù)的次月起享受退休人員醫(yī)保待遇；繳費年限不足20年的，由參保人員一次性補繳滿20年，并從辦理補繳手續(xù)后的次月起享受退休人員醫(yī)保待遇。
職工醫(yī)保繳費年限包括職工醫(yī)保實際繳費年限、經(jīng)社會保險行政部門認定的視同繳費年限、2002年12月31日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡。以上年限不重復(fù)計算。
職工醫(yī)保一次性補繳的費率按辦理補繳手續(xù)時靈活就業(yè)人員的繳費標(biāo)準(zhǔn)確定，補繳基數(shù)為上年度省平工資。其中，持有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員，其補繳基數(shù)為上年度省平工資的60% ，其余40%部分由政府補貼。
在辦理補繳手續(xù)時，應(yīng)同時補繳重大疾病醫(yī)療補助費。其中，持有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級及以上《殘疾證》的人員，其個人應(yīng)補繳的重大疾病醫(yī)療補助費由政府補貼。
在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費按以下規(guī)定辦理：
1. 最高支付限額（以出院日期為準(zhǔn)累計計算）不低于本統(tǒng)籌地職工年平均工資的6倍。
2.承擔(dān)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱三級醫(yī)療機構(gòu)）不高于800元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱二級醫(yī)療機構(gòu)）不高于600元，其他醫(yī)療機構(gòu)不高于500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不高于300元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地確定。
3.起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)。其中在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：退休前不低于80%，退休后不低于85%，在其他等級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例由各統(tǒng)籌地確定。
統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分醫(yī)療費，由重大疾病醫(yī)療補助資金和個人共同承擔(dān)。其中在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，重大疾病醫(yī)療補助資金承擔(dān)的比例不低于85%，在其他等級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，重大疾病醫(yī)療補助資金承擔(dān)的比例由各統(tǒng)籌地確定。
在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的規(guī)定病種門診醫(yī)療費按住院醫(yī)療費結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費支付按以下規(guī)定辦理：
1.先由個人賬戶當(dāng)年資金支付，個人賬戶當(dāng)年資金不足支付的，由個人承擔(dān)一個門診起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用。其中退休前不高于1000元，退休后不高于700元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地確定。
2.參保人員退休當(dāng)年，其門診起付標(biāo)準(zhǔn)按退休前后實際月份分別計算確定。
3.門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金的承擔(dān)比例不低于70% ，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地確定。
4.各統(tǒng)籌地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，確定門診統(tǒng)籌最高支付限額，最高支付限額以上部分醫(yī)療費由個人承擔(dān)。
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