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標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
8月起福州施行醫(yī)療保險(xiǎn)違法查處新規(guī)
2017-02-20 08:00:02
無憂保
從市政府獲悉，我市日前出臺《福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法行為查處辦法》，《辦法》將于8月1日起施行。
不得將社?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用
《辦法》所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療?！掇k法》規(guī)定，參保(合)人員不得將本人社會保障卡出(轉(zhuǎn))借他人使用；不得偽造社會保障卡就醫(yī)或持他人社會保障卡冒名就醫(yī)；不得偽造、變造檔案等證明材料，逃避基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)義務(wù)；不得變賣由基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項(xiàng)目；不得與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)串通，串換醫(yī)保項(xiàng)目、空刷社會保障卡等。
不得分解處方為參保者配藥
《辦法》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得有下列行為：采用為參保(合)人員重復(fù)掛號，重復(fù)或者無指征化驗(yàn)、檢查、治療，分解或者無指征住院等方式，提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，并將費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；將非住院人員或掛床住院人員的醫(yī)療費(fèi)用納入住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算；將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療器械、生活用品、保健品等費(fèi)用，或者應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算?！掇k法》還規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用無適應(yīng)癥的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保(合)人員配藥，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；不得違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的支付比例進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；不得偽造、變造醫(yī)療文書或者提供虛假醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算憑證，騙取或者協(xié)助他人騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出；不得替非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代結(jié)算費(fèi)用?！掇k法》還要求，定點(diǎn)零售藥店不得協(xié)助套現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者將生活用品納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算；不得替非定點(diǎn)零售藥店代結(jié)算費(fèi)用。
未騙得醫(yī)保基金支出仍要處千元罰款
《辦法》規(guī)定，拒絕、阻撓基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門或基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)本辦法規(guī)定實(shí)施檢查稽核的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門處以500元以上1000元以下罰款。
違反本辦法騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；未騙得基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門處以1000元罰款。
相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師違反本辦法規(guī)定之一的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以對其暫停醫(yī)保結(jié)算1個(gè)月至12個(gè)月；情節(jié)嚴(yán)重的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除與其簽訂的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門應(yīng)當(dāng)取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店資格。
參保(合)人員涉嫌違反本辦法規(guī)定的，在調(diào)查處理期間，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以改變其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店涉嫌違反本辦法規(guī)定的，在調(diào)查處理期間，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停支付費(fèi)用。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在日?；说倪^程中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或其工作人員有違反執(zhí)業(yè)規(guī)范行為的，應(yīng)當(dāng)移送相關(guān)行政管理部門處理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其工作人員、參保(合)人員和其他人員騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。
《辦法》鼓勵(lì)單位和個(gè)人對違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)。對舉報(bào)屬實(shí)且為查處重大違法行為提供主要線索和證據(jù)的單位或者個(gè)人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門或基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)。
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