0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)?；?/a>醫(yī)保
職工醫(yī)?；鸬恼_使用方法
2017-02-22 08:00:02
無憂保
10月16日訊：你是否遇到過住院期間醫(yī)院要求須在院外購買某種藥品？是否聽過以制造假賬單進(jìn)行醫(yī)?？?/a>套現(xiàn)？目前，在我省開展醫(yī)?？?/a>違規(guī)購物套現(xiàn)問題集中整治行動(dòng)中，省人社廳發(fā)現(xiàn)，除了以上兩種違法使用醫(yī)?？?/a>欺詐情況外，還出現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員勾結(jié)，偽造住院醫(yī)療費(fèi)用信息，騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金情況。
為保障參保人員正當(dāng)醫(yī)保待遇，昨日，省人社廳專門對如何正確使用職工醫(yī)?；鹱鞒龉俜浇忉尅?
醫(yī)保欺詐
醫(yī)保卡違規(guī)套現(xiàn)
最高處5倍罰款
職工醫(yī)?；?
由用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)形成，包括統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金。其中單位繳費(fèi)形成統(tǒng)籌基金，主要用于參保人員住院和門診重大疾病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。個(gè)人賬戶基金由個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)按比例劃入組成，主要用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療和定點(diǎn)藥店購買藥品等費(fèi)用支付。
醫(yī)保欺詐行為
《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》明確規(guī)定了基金征繳、支付環(huán)節(jié)中用人單位、個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的22類欺詐行為。
其中，將本人身份證明以及社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人違規(guī)使用的；冒用他人身份證明或者社會(huì)保障卡違規(guī)使用的；偽造或者使用虛假病歷、處方等醫(yī)療文書和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)，或隱瞞、編造入院的真實(shí)原因辦理虛假住院從而套現(xiàn)的，都屬于醫(yī)保欺詐行為。
另外，在定點(diǎn)零售藥店中變現(xiàn)醫(yī)?？▋?nèi)個(gè)人帳戶資金、直接或者變相刷醫(yī)?？ㄤN售食品、化妝品、生活用品和其他未納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的物品以及器材的，也是欺詐行為。
醫(yī)保欺詐處罰
省人社廳：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，單位或者個(gè)人出現(xiàn)這些行為，除責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金之外，還處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
誤區(qū)澄清
住院超過15天須先出院再住院？
誤區(qū)1：醫(yī)保規(guī)定住院不能超15天（或其他明確天數(shù)），必須先出院，過幾天再辦住院，否則不能報(bào)醫(yī)保。
澄清：醫(yī)保政策從未規(guī)定參保人員的住院天數(shù)，而是要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照因病施治原則對病人進(jìn)行合理救治。
誤區(qū)2：醫(yī)保規(guī)定住院不能超過一定金額，超過部分自己支付。
澄清：醫(yī)保政策從未規(guī)定參保人員住院費(fèi)用限額，無論發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保系統(tǒng)都會(huì)自動(dòng)結(jié)算。如病情需要，只要符合醫(yī)保政策，一次住院報(bào)銷多少也沒問題。
誤區(qū)3：醫(yī)保規(guī)定起搏器、血管支架、人工關(guān)節(jié)等高額耗材不能超過多少金額，超過部分自己支付。
澄清：在醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)可控情況下，職工基本醫(yī)保基金對心臟起搏器、血管支架、人工關(guān)節(jié)等高額醫(yī)療耗材沒有規(guī)定最高支付限額。只要病情需要使用，醫(yī)保均納入政策報(bào)銷范圍。
誤區(qū)4：住院期間，藥品、耗材等要求患者到門診、院外自行購買。
澄清：住院期間，只有不符合3個(gè)目錄（藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）范圍的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全自費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提前告知患者。符合3個(gè)目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，參?；颊咧恍璋匆?guī)定支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)部分的費(fèi)用，其余按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金、大病補(bǔ)充醫(yī)?；穑ɑ蚬珓?wù)員補(bǔ)助資金）等支付。
誤區(qū)5：醫(yī)?？▋?nèi)個(gè)人賬戶不是醫(yī)保基金，可隨意使用、套現(xiàn)。
澄清：醫(yī)保卡中個(gè)人賬戶雖歸屬個(gè)人，但其基金構(gòu)成除了個(gè)人繳費(fèi)外，還有統(tǒng)籌基金劃入部分，因此也要嚴(yán)格執(zhí)行基金管理規(guī)定，嚴(yán)格按照個(gè)人賬戶支付范圍使用，不得隨意套現(xiàn)、串換物品。
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