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南通建立重點關(guān)注名單 遏制醫(yī)療保險欺詐
2017-02-23 08:00:02
無憂保
9月29日訊：超常就診、過度配藥、替人刷卡……南通市醫(yī)保部門對肆意揮霍“救命錢”的行為發(fā)出警告。從去年開始至今，南通市區(qū)已有78人被列入到醫(yī)保重點關(guān)注名單。今后在相當(dāng)長的一段時間里，這些參保人員就診購藥將會受到醫(yī)保和定點醫(yī)療機構(gòu)的重點監(jiān)控，不能進(jìn)行刷卡即時結(jié)算。
據(jù)了解，南通醫(yī)保從2014年建立重點關(guān)注名單制度。為打擊醫(yī)療保險欺詐等行為，南通市醫(yī)保中心加大違規(guī)行為的查處，運用數(shù)據(jù)分析監(jiān)控系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)等手段，對參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)購藥行為進(jìn)行24小時實時實景全程在線監(jiān)控和動態(tài)分析篩查。同時將存在就醫(yī)配藥次數(shù)、種類、數(shù)量、費用異常，開具與本人疾病無關(guān)的藥品，開具藥品品種過多，超量配藥等就診異常的參保人員列入重點關(guān)注名單。
據(jù)了解，在被列入重點關(guān)注名單的78人中，南通市醫(yī)保中心已調(diào)查約談31人，查實11人存在違規(guī)行為，追回違規(guī)費用近10萬元，暫停醫(yī)保刷卡結(jié)算7人，及時告知涉及的92家，定點醫(yī)療機構(gòu)、24家定點零售藥店，列入重點關(guān)注名單的參保人員月均費用降幅達(dá)47.5%。
今年5月初，南通市醫(yī)保中心監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，屬于市區(qū)民政救助對象的參保職工劉某，在今年1至4月期間就診次數(shù)、費用明顯異常。僅4個月內(nèi)門診就診次數(shù)就達(dá)74家次，發(fā)生門診總費用超過3萬元。門診總費用中有3萬元為配購的藥品費用，藥品品種包含60種中成藥和43種西藥。經(jīng)查，劉某存在開具與本人疾病無關(guān)用藥的行為。市醫(yī)保中心將其列入重點關(guān)注名單，責(zé)令他退回與本人疾病無關(guān)的就醫(yī)費用，暫停醫(yī)保刷卡3個月。
市區(qū)參保職工繆某，今年1至6月期間門診就診配藥明顯異常，次數(shù)達(dá)69次 ，門診費用共計約2.7萬元，該參保人員存在反復(fù)配購中藥，超療程長期使用提高免疫力的藥品的違規(guī)行為。后經(jīng)調(diào)查約談繆某，其承認(rèn)自己過度配藥。市醫(yī)保中心將繆某其列入重點關(guān)注名單，并告知涉及的相關(guān)定點單位加強對繆某就診情況的審核管理。
南通醫(yī)保“重點關(guān)注名單”的建立，有效遏制了醫(yī)療保險欺詐等違法違規(guī)行為的發(fā)生。南通市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人表示，下一步將對屢次列入“重點關(guān)注名單”的參保人員，向南通市信用辦報送有關(guān)信息。
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