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醫(yī)保“湛江模式”迭新進(jìn)入2.0模式
2017-02-23 08:00:02
無憂保
9月22日訊：紅幕揭開一塊藍(lán)色牌匾顯現(xiàn)出來時，馮志強(qiáng)臉上露出了笑容。這個牌匾上顯示的機(jī)構(gòu)，是其醞釀兩年、籌備了三個月的開創(chuàng)性新組織，也讓他一直牽頭“操刀”的醫(yī)保“湛江模式”，邁上了一個新的臺階。
9月14日，在廣東湛江市灣南路的湛江市社會保險基金管理局的三樓中，“湛江醫(yī)保第三方支付評審中心”（以下簡稱“評審中心”）正式揭牌運行。這塊牌匾意味著湛江醫(yī)保把基金審核、支付、評價，甚至為參保人提供服務(wù)的功能委托給獨立專業(yè)的第三方機(jī)構(gòu)來實施，而醫(yī)保部門則更專心制定相關(guān)政策、進(jìn)行監(jiān)管等。
“委托（評審中心）要達(dá)成四個目標(biāo)，即防止基金跑冒滴漏、控制醫(yī)療費用不合理增長、對分級診療起促進(jìn)作用、政府轉(zhuǎn)變職能。”作為湛江市社會保險基金管理局局長，馮志強(qiáng)非常清楚把醫(yī)?；鸸芾砦薪o第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)的意義。
事實上，這意味著一直備受中央高層重視的醫(yī)保“湛江模式”進(jìn)入了2.0階段。所謂醫(yī)保的“湛江模式”是指，2009年開始湛江醫(yī)保引入商業(yè)險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，并且理順了醫(yī)保管理體系，即新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)一劃歸醫(yī)保局管理，形成了全民醫(yī)保體系。為此，得到上至國務(wù)院總理的“點贊”。
2015年3月25日，李克強(qiáng)總理在國務(wù)院常務(wù)會議上，談到廣東湛江的醫(yī)改實踐時提到，該做法既減輕了財政壓力，還提高了報銷上限，讓老百姓切實得到了實惠。
而此番湛江市將醫(yī)?；鸾?jīng)辦和參保人健康服務(wù)確定為公共服務(wù)，采取協(xié)議委托的方式，全權(quán)外包給第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，使得“湛江模式”迭新進(jìn)入2.0模式。
這一模式背后是醫(yī)療信息化專業(yè)公司的中國版PBM業(yè)務(wù)浮出水面。
2009年起，在新醫(yī)改的大背景下，海虹控股啟動了PBM業(yè)務(wù)。核心是通過“醫(yī)?；鹬悄芄芾砥脚_”，提高醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管能力，即加強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，直指開大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品，甚至“騙保”等行為。同時在其“臨床知識庫”核心技術(shù)和醫(yī)療大數(shù)據(jù)積累下，為醫(yī)保在支付醫(yī)療服務(wù)、藥品采購提供協(xié)商定價方面，提供技術(shù)支撐。
目前各地區(qū)醫(yī)保部門面臨支付壓力不斷增大的命題，急需改變粗放式管理模式，與海虹控股所能提供的業(yè)務(wù)不謀而合，為此得到了各地方醫(yī)保部門的認(rèn)可，從而成為醫(yī)保推動醫(yī)改進(jìn)程的重要手段。
海虹控股方面表示，截止到目前，其醫(yī)?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)和應(yīng)用模式已在全國18個省的60多個地市的社保部門投入運行，包括杭州、廣州、湛江、鄭州、武漢、南昌、長沙、成都、?？?、天津、蘇州、荊州等，覆蓋醫(yī)保人群4億多。
其中，海虹控股下屬子公司廣州中公網(wǎng)醫(yī)療信息科技有限公司參與的醫(yī)保湛江2.0模式，更是突破了醫(yī)保基金審核控費范圍，走向了全面承接醫(yī)保部門的基金管理和為參保人提供服務(wù)的功能。鑒于醫(yī)保湛江模式一直處于高層關(guān)注的范圍，其2.0模式具有全國推廣的示范意義。
在積累了相比其他第三方機(jī)構(gòu)難以獲得的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，作為醫(yī)療信息化的樣本觀察公司，海虹控股深掘醫(yī)保精細(xì)化管理的商業(yè)模式顯出了輪廓。
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