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農(nóng)村醫(yī)保生育報銷比例知識
2017-02-25 08:00:01
無憂保
，農(nóng)村醫(yī)療保險，是我國社會保障的一部分，目前我國農(nóng)村的醫(yī)療保險，大體上有合作醫(yī)療、醫(yī)療保險、統(tǒng)籌解決住院費(fèi)及預(yù)防保健合同等幾種形式。下面，金投保險網(wǎng)小編為大家介紹農(nóng)村醫(yī)保生育報銷比例。
一、妊娠期門診常規(guī)檢查費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
按參保居民辦理生育保險登記備案起至入院分娩前的時間，將圍產(chǎn)檢查時間分為：小于等于90天、大于90天且小于等于150天及大于150天，并分段分標(biāo)準(zhǔn)撥付（具體標(biāo)準(zhǔn)見附件1）。
二、住院分娩結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
按順產(chǎn)、無痛分娩、非難產(chǎn)剖宮產(chǎn)（即孕婦或家屬自行要求剖宮產(chǎn)）、難產(chǎn)剖宮產(chǎn)及不同等級醫(yī)院執(zhí)行不同標(biāo)準(zhǔn)撥付（具體標(biāo)準(zhǔn)見附件1）。
無痛分娩應(yīng)用無痛麻醉藥品、無痛麻醉術(shù)時發(fā)生的費(fèi)用，居民生育保險資金支付比例參照職工生育保險規(guī)定執(zhí)行。
多胎妊娠每多生育一個胎兒或陰道助產(chǎn)（產(chǎn)鉗、胎吸和臀位）每例在原相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增撥450元。
參保人員施行生育手術(shù)時需做相關(guān)附帶手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，居民生育保險資金按80%支付。
增撥費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先記帳，按月申報，年終決算時撥付。
三、計劃內(nèi)懷孕發(fā)生的自然流產(chǎn)和引產(chǎn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
具體標(biāo)準(zhǔn)見附件1。
四、大額費(fèi)用補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)
單次住院應(yīng)由居民生育保險資金支付的生育基本醫(yī)療費(fèi)用，超過定額50%以上部分至2萬元的、2萬元以上至5萬元的、5萬元以上的分別按70%、80%、90%給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼。
五、轉(zhuǎn)診費(fèi)用結(jié)算方式
按職工生育保險轉(zhuǎn)診費(fèi)用結(jié)算方式執(zhí)行。
六、月度結(jié)算支付方式
應(yīng)由居民生育保險資金支付的生育醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下方式結(jié)算給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：當(dāng)月實(shí)際發(fā)生應(yīng)由居民生育保險資金支付的醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)月定額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用時，按定額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的95%撥付；當(dāng)月實(shí)際發(fā)生應(yīng)由居民生育保險資金支付的醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)當(dāng)月定額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用時，按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的95%撥付；年終根據(jù)考核情況將年度中每月?lián)芨稌r預(yù)留的5%按規(guī)定返還。
七、年終決算標(biāo)準(zhǔn)
當(dāng)年實(shí)際發(fā)生的應(yīng)由居民生育保險資金支付的生育醫(yī)療費(fèi)用大于年度定額結(jié)算費(fèi)用，在定額結(jié)算15%以內(nèi)的超支部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)50%；15%以外的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
當(dāng)年實(shí)際發(fā)生的應(yīng)由居民生育保險資金支付的生育醫(yī)療費(fèi)用小于年度定額結(jié)算費(fèi)用，在定額結(jié)算15%以內(nèi)的節(jié)余部分，按50%獎勵給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；15%以外的部分，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)劑使用或結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用。
八、結(jié)算考核指標(biāo)
（一）難產(chǎn)剖宮產(chǎn)率。每月按28%進(jìn)行預(yù)結(jié)算，年終實(shí)行考核決算（具體考核標(biāo)準(zhǔn)見服務(wù)協(xié)議）。
（二）自費(fèi)比例。為減輕生育保險參保居民負(fù)擔(dān)，除特需服務(wù)外，參保居民年度住院發(fā)生的非基本醫(yī)療費(fèi)用占住院醫(yī)療總費(fèi)用的比例應(yīng)控制在15%以內(nèi)。
（三）轉(zhuǎn)診率。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診規(guī)定，控制市外轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診率為三級醫(yī)院≤2%，專科和二級醫(yī)院≤1%。
（四）診療行為。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行生育保險政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，規(guī)范診療行為。對降低住院標(biāo)準(zhǔn)、分解圍產(chǎn)檢查費(fèi)用和住院費(fèi)用、違反輸血規(guī)范、出具虛假病歷等違規(guī)行為所發(fā)生的不合理費(fèi)用，從預(yù)留的居民生育保險資金撥付中扣除。
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