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標(biāo)簽： 保險
無錫市大病保險不設(shè)最高支付限額
2017-02-25 08:00:01
無憂保
8月18日訊：為貫徹落實國家六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》以及江蘇省《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》文件精神，進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，2013年9月1日，無錫市率先在省內(nèi)啟動實施了城鄉(xiāng)居民大病保險制度。截至2015年7月底，全市共有30574人享受大病保險待遇，補助資金達(dá)1.94億元，其中補助金額超過1萬元的有4924人，最高補助金額達(dá)49.21萬元。大病保險制度的實施，有效提高了無錫市參保人員的重特大疾病的醫(yī)療補償水平，對緩解“因病致貧，因病返貧”的社會難題發(fā)揮了重要作用。
政府主導(dǎo)市場運作
無錫市大病保險采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式，通過政府公開招標(biāo)，由中標(biāo)的4家商業(yè)保險公司組成共保體，由首席承保人中國人壽無錫公司負(fù)責(zé)具體運營工作。同時，按照大病保險服務(wù)協(xié)議，在保證參保人信息安全，防止信息外泄的基礎(chǔ)上，加強大病保險基金監(jiān)督，通過實時監(jiān)控、日常抽查、建立投訴受理和接受社會多方參與等渠道，加強大病保險基金監(jiān)管。
參保人員面廣量大
無錫市大病保險政策覆蓋市區(qū)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員。目前，大病保險參保人數(shù)達(dá)296萬人。
基本醫(yī)療保險“買單”
大病保險資金分別從職工基本醫(yī)療保險基金和居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)余中劃撥，不足部分，由補充醫(yī)療保險基金彌補。參保人員不需自行繳費。2014年1月至今，基本醫(yī)療保險共撥付大病保險資金1.16億元。
不設(shè)最高支付限額
本市城鄉(xiāng)居民大病保險待遇按照“分段計算、累加給付”的原則確定，報銷比例達(dá)到50%以上，補助金額不設(shè)最高支付限額。
建保險專管員團(tuán)隊
2014年1月1日起，中國人壽無錫市分公司作為項目首席承保人獨家負(fù)責(zé)開展無錫市城鄉(xiāng)居民大病保險運營工作，并專項招募具有臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、藥學(xué)、財務(wù)、信息等專業(yè)人員，組建一支專業(yè)大病保險專管員團(tuán)隊，專職從事大病保險服務(wù)工作。大病保險專管員設(shè)置駐院代表、巡查人員、社保報銷、醫(yī)保監(jiān)控四個崗位，經(jīng)社保部門政策法規(guī)、業(yè)務(wù)知識和技能培訓(xùn)考核通過后，授予“無錫市大病保險專管員”上崗資格，協(xié)助社保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人、醫(yī)師、定點醫(yī)療機構(gòu)采取常規(guī)檢查、專項檢查、舉報檢查、醫(yī)保監(jiān)控等稽核形式，進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)督。目前已進(jìn)駐市區(qū)14家二、三級醫(yī)療機構(gòu)，提供的服務(wù)包括大病政策咨詢、臨床慰問、醫(yī)療費用核查、外傷案件審核調(diào)查等。
服務(wù)監(jiān)督體系完善
無錫市還具有較為完善的大病保險服務(wù)和監(jiān)督體系。通過信息化手段實現(xiàn)“一站式”聯(lián)網(wǎng)報銷結(jié)算，既不需要二次報銷，也不需要個人墊付。同時，建立大病保險病歷檢查專家?guī)?，?fù)責(zé)實施定點醫(yī)療機構(gòu)住院病歷的檢查工作；建立大病保險專家仲裁組，負(fù)責(zé)大病保險核查過程中產(chǎn)生的重大爭議的裁定。此外，還建立了外傷審核調(diào)查制度，運用商業(yè)保險健全的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和豐富的調(diào)查經(jīng)驗，對因意外傷害住院的參保人員進(jìn)行審核排查，避免醫(yī)保基金不合理的支出；建立了大病保險聯(lián)席會議制度，協(xié)商解決大病保險制度在推進(jìn)過程中出現(xiàn)的問題。
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