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惠州大病醫(yī)保支付比例達95%
2017-02-25 08:00:01
無憂保
8月12日訊：生一場大病，昂貴的醫(yī)療費用對于貧困家庭而言，無疑是“難以承受之重”。迫于無奈，他們中的一部分人，或求助于親友和社會，或干脆選擇放棄治療。
除了社會慈善救助，如何在制度層面解決困難居民大病醫(yī)療的問題呢？
繼2012年8月國家6部門下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》后，時隔3年，國家在重特大疾病保障與救助機制建設(shè)上又推出了“新政”：國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，其中提出，2015年大病保險支付比例應(yīng)達50%以上。
緊跟“新政”的發(fā)布，惠州市金融工作局官網(wǎng)隨即“曬”出了家底：事實上，自2009年起，惠州在廣東省內(nèi)率先試行“大病保險”，那時的支付比例就達到了50%，其后，“大病保險”支付比例更是升至95%，高居全國前列。僅2013年和2014年，惠州“大病保險”支付的醫(yī)療費用就達1.9億元。
作為“先行者”，惠州的制度與國家“新政”相比，究竟有哪些異同之處？惠州城鄉(xiāng)居民又該如何享受大病保險的政策紅利？
制度
惠州2009年已先行試水
大病保險，是在參保（合療）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補償后需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，目的是解決“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病而陷入經(jīng)濟困境。
早在2012年8月，國家發(fā)改委等6部委下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負擔(dān)重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度。
截至2014年底，已在27個省開展了392個統(tǒng)籌項目，覆蓋7億人。
基于上述指導(dǎo)意見，國務(wù)院辦公廳于今年8月發(fā)布了《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，提出大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上，2015年底前，覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。
“劃出支付比例50%的底線，體現(xiàn)了國家為防止因病致貧或返貧的政策意圖。事實上，作為政策先行者，惠州早在2009年起便開始嘗試實行醫(yī)保補助制度。”惠州市人社局副局長何承紅透露，當(dāng)時對參保人員年度政策內(nèi)住院個人自付比例超過1.5萬元的部分，就已經(jīng)由醫(yī)保補助資金支付50%。
2013年起，惠州將原醫(yī)保補助制度修訂為“大病二次補償制度”，將參保人報銷比例調(diào)整為政策內(nèi)個人自付比例部分超過1萬元的部分，由承保商業(yè)保險機構(gòu)再報銷95%。
“作為全省的試點城市，目前惠州大病保險支付比例已經(jīng)達到了95%，遠遠超過了最新出臺意見中要求的50%，可以說是走在了全國的前列。”何承紅介紹，從2014年10月30日起，“大病二次補償”還實現(xiàn)了“一站式結(jié)算”服務(wù)，當(dāng)參保人在惠州已聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院住院時，如果達到大病保險標準，費用就會在參保人出院時直接報銷，無需另外申請。
此外，對于產(chǎn)生重大疾病的特困人群，惠州市在對其進行基本醫(yī)保和大病二次補償后，將由民政部門進行社會醫(yī)療救助及各級慈善總會進行大病慈善救助，其中，五保戶等3類群眾年度醫(yī)療費用給予全額救助。
界定
不看病種
看醫(yī)療費用
既然稱為“大病保險”，那么，哪些情況可以納入“大病醫(yī)保”的范疇？高額醫(yī)療費用的標準是多少？
過去，新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等在內(nèi)的22種疾病可納入大病醫(yī)保范疇，換言之，除了這22種疾病以外的其他重大疾病產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用，是無法納入大病醫(yī)保進行報銷的。
此次出臺的“新政”明確要求，病種不再是界定標準，而是以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為“大病”的界定標準，這也意味著，當(dāng)個人（年度累計）負擔(dān)醫(yī)療費用超過一定額度，就可以認定為大病。
可問題又來了，高額醫(yī)療費用的標準是多少？
記者在“新政”中看到，該標準可以按照個人年度累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用是否超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要的測算依據(jù)。
這項規(guī)定落地到惠州，又是如何執(zhí)行的？
記者調(diào)查獲悉，相比國家新政“需要測算確定”的程序，惠州的標準更為簡單、直接：只要參保人在年度內(nèi)產(chǎn)生符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，其中，個人自付比例部分（含起付標準）總額超過1萬元，就可享受大病保險；大病保險對這1萬元以上的部分再支付95%。
然而，一方面是惠州“大病保險”的成功先試先行，另一方面，卻是惠州醫(yī)療事業(yè)發(fā)展無法滿足群眾醫(yī)療需求的矛盾日益凸顯。
“以前群眾看病難，是因為醫(yī)療費用高；現(xiàn)在看病難，是因為停車難、排隊難、看專家難。”惠州市人大代表、市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗中心主任唐躍華認為，如何讓群眾享受便利、快捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，有待進一步探索。
同時，目前“大病保險”實施的是“先治病后報銷”，令不少惠州困難家庭無法支付前期治療費用。建立一個提前預(yù)支醫(yī)療費的制度成為當(dāng)務(wù)之急，其功能可以類似于銀行發(fā)行的“信用卡”，讓困難家庭得到及時有效的幫助。
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