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標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
德州2015年居民大病保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)
2017-02-25 08:00:01
無(wú)憂保
8月11日訊：日前，記者從省人社廳了解到，人社廳下發(fā)《關(guān)于明確居民大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍的通知》，對(duì)2015年居民大病保險(xiǎn)的“合規(guī)費(fèi)用”進(jìn)行了明確界定，進(jìn)一步擴(kuò)大居民大病保險(xiǎn)“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”的范圍，更多個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用被納入報(bào)銷范圍。該通知于2015年7月29日開(kāi)始實(shí)施，有效期至2020年7月28日。
所謂大病保險(xiǎn)“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”是指被納入居民大病報(bào)銷范圍內(nèi)，實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用界定范圍是一項(xiàng)非常重要的政策，如果放得過(guò)寬，將全部醫(yī)療費(fèi)用都納入補(bǔ)償范圍，由于大病保險(xiǎn)資金有限，補(bǔ)償比例將很低，居民患重大疾病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用沉重負(fù)擔(dān)難以解決；如果范圍過(guò)窄，補(bǔ)償比例較高，但范圍外的醫(yī)療費(fèi)用得不到補(bǔ)償，居民個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)也難以減輕，可以說(shuō)“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”范圍的界定直接影響參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的多少。
根據(jù)通知相關(guān)規(guī)定，我省居民大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍包括以下費(fèi)用：列入《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品，住院（含當(dāng)?shù)匾?guī)定的門診慢性病或門診大病）個(gè)人首先自付的藥品費(fèi)用；《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》中排除的不予支付項(xiàng)目外的醫(yī)療費(fèi)用中，大型儀器檢查、部分治療項(xiàng)目個(gè)人首先自付的費(fèi)用，高值醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（如床位費(fèi)等）限價(jià)內(nèi)個(gè)人自付的費(fèi)用等；居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)（含住院、當(dāng)?shù)匾?guī)定的門診慢性病或門診大?。?，起付線以下個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下個(gè)人分擔(dān)費(fèi)用、最高支付限額以上個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。
值得注意的是，對(duì)轉(zhuǎn)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定先由個(gè)人支付的部分不納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。同時(shí)，經(jīng)省人力資源和社會(huì)保障廳統(tǒng)一談判納入的抗腫瘤分子靶向類藥品和部分特效藥品費(fèi)用的具體補(bǔ)償辦法和執(zhí)行時(shí)間，待確定藥品品種后另行規(guī)定。
據(jù)了解，在7月29日之前，我省大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍使用的是《山東省居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》（魯人社發(fā)﹝2014﹞48號(hào)）中界定的范圍，具體包括，符合《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的藥品費(fèi)用；省人力資源社會(huì)保障廳統(tǒng)一談判納入的抗腫瘤分子靶向類藥品和部分特效藥品費(fèi)用。
《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》中排除的不予支付項(xiàng)目外的醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)省人力資源社會(huì)保障廳確定的其他合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。由此可見(jiàn)，此次居民大病保險(xiǎn)“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”的范圍更加系統(tǒng)和明確，有利于提升大病保險(xiǎn)的保障水平。
有關(guān)“大病醫(yī)保”的幾個(gè)問(wèn)題你要知道
1 問(wèn)：什么是“大病醫(yī)保”？
答：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷
所謂“大病醫(yī)保”，即城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，就是由政府從醫(yī)保基金劃撥資金，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)，對(duì)參保人患高額醫(yī)療費(fèi)大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，給予“二次報(bào)銷”。也就是說(shuō)，參保人員年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，也可以部分或全部通過(guò)大病醫(yī)保來(lái)支付。
2 問(wèn)：“大病”如何界定？
答：以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)“大病”有不同的界定標(biāo)準(zhǔn)。7月份國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議確定明確要求，以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)個(gè)人自付部分超過(guò)一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，出現(xiàn)因病致貧、因病返貧了，就認(rèn)為這個(gè)病是大病了。比如，腫瘤是大病，可能一個(gè)普通的慢性病，一次性費(fèi)用不太高，但一年累計(jì)的費(fèi)用就很高了，就認(rèn)為它達(dá)到大病標(biāo)準(zhǔn)了。
3 問(wèn)：“大病保險(xiǎn)”如何報(bào)銷？
答：全部實(shí)行信息系統(tǒng)報(bào)銷
7月1日起，德州居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定和協(xié)議統(tǒng)一結(jié)算。全市200多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已和人保財(cái)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)對(duì)接，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用，與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用一并即時(shí)結(jié)算，所需醫(yī)療費(fèi)用人保財(cái)險(xiǎn)審核后及時(shí)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員只負(fù)責(zé)結(jié)算個(gè)人自付部分，這樣可以大大減少群眾的報(bào)銷時(shí)間，更加方便群眾就醫(yī)和報(bào)銷。
對(duì)今年1—6月份已產(chǎn)生的大病保險(xiǎn)費(fèi)用，包括在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用，將由承辦大病保險(xiǎn)的人保財(cái)險(xiǎn)公司進(jìn)行賠付，直接將大病報(bào)銷費(fèi)用打到參保人員的個(gè)人銀行賬戶上，除需向當(dāng)?shù)?a href="http://www.kcuv.cn/shebaozhengce/1219044/">社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供個(gè)人身份證明和銀行賬戶、基本醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算單外，參保人員不再提供其他資料，以方便群眾結(jié)算費(fèi)用。
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