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何為大病醫(yī)保 保障誰？國務(wù)院明確大病醫(yī)保標準
2017-02-26 08:00:01
無憂保
8月6日訊：“因病致貧”、“因病返貧”，大病讓不少家庭難以負擔(dān)。近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》），明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為“大病”的界定標準，并對大病保險支付比例提出了“應(yīng)達到50%以上”的目標要求。
我市的大病保險實施情況又是如何的，隨著《意見》的出臺，有沒有新的變化？
何為大病醫(yī)保，保障誰？
《意見》明確，大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，也就是可以進行“二次報銷”。
對于“高額醫(yī)療費用”，《意見》也明確指出，可以個人年度累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機制，研究細化大病的科學(xué)界定標準，具體由地方政府根據(jù)實際情況確定。
也就是說，與原先的將兒童白血病、尿毒癥、乳腺癌、食道癌等20類大病病種納入大病保險保障范圍不同，今后，只要是發(fā)生了高額醫(yī)療費的疾病，都能算是大病，都可以進行“二次報銷”。“且對比以往需符合重大疾病治療方案、在省級重大疾病定點醫(yī)院救治才能報銷等嚴格條件的限制，今年出臺的大病保險政策切實解決了以往重大疾病醫(yī)療補助存在的覆蓋面不廣、針對性不強等問題，體現(xiàn)了大病保險的廣覆蓋和公平性。”市城鄉(xiāng)醫(yī)保中心的工作人員說。
截至6月30日，我市大病醫(yī)保參保率達99.45%
《意見》明確了大病醫(yī)保的實施目標：2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）參保人群。
記者從我市城鄉(xiāng)醫(yī)保中心了解到，我市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大病保險制度從今年1月1日就已啟動實施。截至6月30日，全市共有102.5萬人參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大病保險，參保率達99.45%，也就是大病醫(yī)保的參保率幾乎覆蓋了所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。
醫(yī)療費用越高，支付比例越高，最高補償額達25萬元
為切實減輕病患就醫(yī)負擔(dān)，《意見》要求，2015年大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上。隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負擔(dān)。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高，支付比例就越高。
我市的情況又如何？根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，截至6月30日，我市已有1397人次享受大病保險待遇，大病保險基金報銷金額達502.34萬元，相當于總體報銷比例增加9.52%。
市城鄉(xiāng)醫(yī)保中心的工作人員還介紹，目前，我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人在一個醫(yī)保年度內(nèi)，特殊病種門診和住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金承擔(dān)后，其個人累計負擔(dān)超過2.5萬元的部分，由大病保險按下列比例予以補助：2.5萬元以上至5萬元（含）部分，支付50%；5萬元以上部分，支付60%；最高補償限額為25萬元。
即時結(jié)算，實行大病保險“一站式”服務(wù)
在提高報銷比例的同時，我市還在報銷服務(wù)上做足文章。對單次就醫(yī)個人負擔(dān)費用超過起付標準的，在其結(jié)算時給予支付；在年度內(nèi)多次就醫(yī)的，每次結(jié)算時給予支付；對單次就醫(yī)個人負擔(dān)費用未超過起付線標準，在年度內(nèi)多次就醫(yī)，在其累計超過起付標準時給予支付。
也就是說，單次就醫(yī)，個人的基本醫(yī)療保險基金承擔(dān)后再累計負擔(dān)超過2.5萬元的部分，在市內(nèi)住院的，出院時就能進行大病保險的報銷。比如，老李在本市醫(yī)院住院期間共花去12萬元，其中合規(guī)醫(yī)療費用10.5萬元。因其參加了城鄉(xiāng)醫(yī)保，報銷了6萬元，其個人仍需支付合規(guī)醫(yī)療費用4.5萬元。但增設(shè)大病保險制度后，按照新政，老李個人支付的4.5萬元合規(guī)醫(yī)療費用減去2.5萬元，剩余的2萬元可按50%報銷，也就是說，老李可在醫(yī)院結(jié)算時多報銷1萬元，實現(xiàn)了參保患者報銷“零時限”。
大病保險業(yè)務(wù)將外包，三年內(nèi)試行免征保險保障金
為鼓勵支持商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險服務(wù)，意見明確，原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費。2015年至2018年，試行免征保險保障金。
在嚴格監(jiān)督管理方面，意見還強調(diào)，加強大病保險運行的監(jiān)管，督促商業(yè)保險機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和水平，主動接受社會監(jiān)督；加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。
“今年，我市開展了‘意外傷害保險經(jīng)辦外包購買服務(wù)’運行模式，但大病保險服務(wù)還未通過政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦。”市城鄉(xiāng)醫(yī)保中心的工作人員說。
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