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東莞大病醫(yī)保政策有3.1萬人次受惠
2017-02-26 08:00:01
無憂保
7月27日訊，上周，國務院確定全面推廣大病醫(yī)保政策，在今年年底前大病醫(yī)保將覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人。
提到大病醫(yī)保，東莞的參保人并不陌生，東莞是珠三角城市中率先實施大病醫(yī)保的城市，早在2013年10月份，就已經(jīng)開始了大病醫(yī)保政策的探索。
昨日，市社會保障局透露，這一政策在東莞已實施了近兩年的時間，有3.1萬人次享受到待遇，大病醫(yī)保政策實施以來，參保人的醫(yī)保實際報銷比例平均提高了13.7個百分點。
目前東莞所試行的大病醫(yī)保政策，有效期到今年的12月31日截止。市社保局副局長張亞林表示，這一政策在運行兩年之后將進行評價分析，是否進行調(diào)整需要看整體實施效果。
醫(yī)藥費超3.5萬即可享大病醫(yī)保
東莞自2013年10月1日開始實施大病醫(yī)保。社保部門工作人員介紹，東莞的大病醫(yī)保，資金直接從社會基本醫(yī)療保險上年或歷年結余基金中劃轉，用人單位和參保人不再另行繳費。參保人參加社會基本醫(yī)療保險并符合社會基本醫(yī)療保險享受待遇條件的，可按規(guī)定同步享受大病保險待遇。
也就是說只要參加了基本醫(yī)療保障，也同時享受大病醫(yī)保。那么到底什么樣的醫(yī)療費用，才可以列入大病醫(yī)保政策？對此工作人員解釋，目前東莞試行的辦法不以病種確定大病保險的補償范圍，而以經(jīng)濟標準確定大病保險的補償范圍。
參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費用達到一定標準后可按規(guī)定納入保障范圍。根據(jù)《東莞市重大疾病醫(yī)療保險試行辦法》第九條規(guī)定，大病保險起付標準為3.5萬元，參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費用（含住院和特定門診費用）累計超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險基金按規(guī)定支付。
超過起付標準，實際的費用小于或等于10萬元，支付比例為60%，超過十萬元的支付比例為70%。而這一支付比例均高于目前全國力推的水平。
已有3.1萬人次享大病醫(yī)保待遇
盡管支付比例高于國家推行的報銷水平，但需要考慮的是大病醫(yī)保仍設有年度限額，根據(jù)參保時間的長短，大病醫(yī)保報銷的最高年度限額為30萬元。
另外報銷的范圍仍必須符合條件，比如符合東莞社保藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍等等條件。因此實際的報銷水平往往很難達到50%這樣的高比例。
市民袁小姐就表示，曾有同事患急性白血病，治療所需的許多藥品并不在社保藥品目錄中，因此對于這類的家庭來說大病醫(yī)保也沒有解決沉重的醫(yī)療費用帶來的負擔。“感覺這個大病醫(yī)保很雞肋，如果一個家庭中有人患上這樣的疾病，簡直是一個災難性的打擊，一般家庭根本承受不起巨額的醫(yī)療費用。”袁小姐說。
對此，社保部門回應稱，國家和省藥品目錄明確規(guī)定了基本醫(yī)療保險基金準予支付費用和不予支付費用的藥品，統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)基金承受能力，設定一定的個人自付比例，但不得增減。在此基礎上，我市大病保險綜合考慮參保人大病用藥需求及基金承受能力，對符合衛(wèi)生部頒布的20個重大疾病病種范圍內(nèi)相關臨床路徑所發(fā)生的費用予以保障，使更多有需要的參?；颊吣軌蚯袑崪p輕經(jīng)濟負擔。
來自社保部門的最新數(shù)據(jù)顯示，截止到6月底，我市重大疾病醫(yī)療保險參保人數(shù)約580萬人，共3.1萬人次享受了大病待遇，實際報銷比例平均提高了13.7個百分點。
早產(chǎn)新生兒醫(yī)療費13萬多
大病醫(yī)保報銷3萬多元
“我完全沒想過可以報銷這么多的，很意外。”盡管有人吐槽大病醫(yī)保，但是這一政策也減輕了許多家庭的壓力。
家住南城金域中央的鄧女士就表示，自己應該是最早一批享受到大病醫(yī)保的市民。2013年8月31日，懷孕31周的鄧女士跟往常一樣來到市婦幼保健院做檢查，原本是要在下一周進行的b超檢查，醫(yī)生建議提前做，這樣就不用她再次奔波。“我完全沒有預想到，在做b超的時候醫(yī)生說胎盤早剝，需要立刻搶救。”寶寶一生出來就需要進行搶救。“小孩子太小了，不到3斤的體重。”回憶起當時的狀態(tài)，鄧女士仍心有余悸。
“據(jù)說當時搶救肺部所用的藥，一針就要7000元。”為了能更好地治療，寶寶轉移到廣州的三甲醫(yī)院進行治療。“在廣州差不多住了兩個月的保溫箱，費用花了差不多13萬多元。”鄧女士說，在寶寶健康出院之后，她就給寶寶辦理了社保。
“差不多是2013年年底，在南城社保進行報銷的時候，工作人員就告訴我可以享受到大病醫(yī)保。”鄧女士說，一般的新生兒報銷費用不能超過7000元，在報銷的時候，鄧女士還收到了3萬多元的報銷額，這讓她很是意外。“的確，當時工作人員還說其他城市都還沒有這個政策，就東莞有，也算是幸運吧！”
社保部門還表示，因為鄧女士轉移到外市醫(yī)院進行治療，因此報銷的比例會有下調(diào)，如果在東莞進行治療，報銷的比例還要高。
大病醫(yī)保不需另行辦理手續(xù)
惡性腫瘤還可申請?zhí)囟ㄩT診以提高報銷率
問：我媽胃癌在東莞中醫(yī)院住過院后自行出院。現(xiàn)想去廣州腫瘤醫(yī)院醫(yī)治。那如何申請轉院和申請重大疾病醫(yī)療補助？如何才能提高醫(yī)療報銷率？
回復：如果是自行到非定點醫(yī)院（廣州腫瘤醫(yī)院），報銷比例降低到50%。建議您通過轉院到相關醫(yī)院進行治療。例如：病人在東莞市中醫(yī)院（東莞市社保定點醫(yī)療機構），經(jīng)該醫(yī)院轉院到定點醫(yī)療機構，不用降報比例；經(jīng)該醫(yī)院轉院到非定點醫(yī)療機構，降報15%。
大病醫(yī)保不用參保人另行辦理手續(xù)的，符合情況的，在定點醫(yī)院出院結算時，自動支付。年度累計超過起付標準（起付標準為3.5萬元）以上且符合大病保險支付范圍的部分，由大病保險基金在大病保險最高支付限額以內(nèi)按以下分段比例支付：不足或等于10萬元的，支付60%；10萬元以上的，支付70%。
特定門診病種當中有“惡性腫瘤（非放、化療治療）”、“惡性腫瘤（放、化療治療）”，你可以提交相關資料到各社保分局申請?zhí)囟ㄩT診。需要的資料有：《東莞市特定門診診斷證明》或市外定點醫(yī)院的疾病診斷證明；近期（3個月以內(nèi)）的門診病歷或出院小結；疾病確診檢查結果報告復印件；身份證雙面及社?？p面復印件。
大病醫(yī)保報銷流程
參保人應持本人有效的社會保障卡、身份證等身份證明材料在我市定點醫(yī)療機構就醫(yī)，并在就醫(yī)時主動出示本人社會保障卡、身份證等有效身份證明材料，配合定點醫(yī)療機構核實身份。在東莞的定點醫(yī)院都可以現(xiàn)場結算，廣州、深圳等地均有聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院，也可以實現(xiàn)現(xiàn)場結算。
在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院或特定門診醫(yī)療費用，先由參保人墊付，再由社會保險經(jīng)辦機構審核并按規(guī)定支付。
基本醫(yī)療結合大病醫(yī)保
15萬多醫(yī)療費用報銷了11萬
就在今年的4月28日，已經(jīng)退休的莫先生患上了急性頸髓損傷，醫(yī)療費用達到了157594.48元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付金額97147.31元，重大疾病醫(yī)療保險基金支付金額14423.68元。工作人員說，大病醫(yī)保在基本醫(yī)療的基礎上，進一步減輕了參保人的負擔。
中堂鎮(zhèn)槎滘村居民黎女士，2015年7月5日在市人民醫(yī)院診斷為右輸尿管下段結石并右腎積液，住院發(fā)生醫(yī)療費用總額20962.90元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付金額14661.85元，重大疾病醫(yī)療保險基金支付金額1889.45元。
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