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2015年濟(jì)南新社保政策解讀
2017-02-27 08:00:01
無(wú)憂保
“職工患病一年最高能報(bào)銷(xiāo)多少錢(qián)?”“若可以順產(chǎn)，卻因?yàn)榕绿垡笞銎蕦m產(chǎn)手術(shù)，如何報(bào)銷(xiāo)?”……今年新社保政策執(zhí)行以來(lái)，很多市民通過(guò)社保平臺(tái)等途徑進(jìn)行咨詢。23日上午，市社保中心有關(guān)工作人員匯總市民提出的熱點(diǎn)問(wèn)題，一一進(jìn)行解答。
參保職工一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高可報(bào)銷(xiāo)58.5萬(wàn)元
“我妹妹患惡性腫瘤，她一年最高可報(bào)銷(xiāo)多少錢(qián)?”市民張春霞咨詢。
市社保中心工作人員介紹，大額救助金是指參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工在一個(gè)年度內(nèi)，超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)大額救助金解決。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，超出統(tǒng)籌基金最高支付限額18.5萬(wàn)元后，再由大額救助金按90%支付，最高支付限額為40萬(wàn)元。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金和大額救助金可累計(jì)為參保職工支付醫(yī)療費(fèi)用58.5萬(wàn)元。
目前，我市城鎮(zhèn)職工大額救助金的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年36元。每年1月，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)從個(gè)人賬戶中一次性扣除;無(wú)個(gè)人賬戶的，由用人單位按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)代扣代繳。提高城鎮(zhèn)職工大額救助金支付限額是市政府2015年為民服務(wù)實(shí)事之一，將進(jìn)一步減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，有效緩解因病致貧問(wèn)題。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍和比例是多少
那么，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍和比例是多少呢?
根據(jù)規(guī)定，住院醫(yī)療費(fèi)用在職職工在一個(gè)醫(yī)療年度(自然年度)內(nèi)，因病每次住院的醫(yī)療費(fèi)用(不含不予從統(tǒng)籌基金中支付的費(fèi)用)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別實(shí)行分段累進(jìn)制報(bào)銷(xiāo)：一級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)(200元)以上至最高支付限額的部分按90%支付;二級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)(400元)至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%支付;三級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)(600元)至5000元(含)的部分按80%支付、5000元至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%支付。退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上再提高5%。惡性腫瘤患者，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)多次因放、化療住院的，只扣一次起付線。
大病患者的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，符合規(guī)定的由統(tǒng)籌基金按85%支付。尿毒癥患者的門(mén)診血液透析費(fèi)用、腹膜透析費(fèi)用及器官移植后服用環(huán)孢素A的費(fèi)用在上述基礎(chǔ)上再提高10%。
慢性病門(mén)診實(shí)行起付線和限額管理。慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。慢性病患者治療統(tǒng)籌疾病發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分按80%支付，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不超過(guò)慢性病最高支付限額。
自行要求剖宮產(chǎn)按順產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)生育津貼
“若可以順產(chǎn)，卻因?yàn)榕绿垡笞銎蕦m產(chǎn)手術(shù)，如何報(bào)銷(xiāo)?”市民趙愛(ài)芹咨詢說(shuō)。
“仍按順產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)”。市社保中心有關(guān)工作人員表示，除急診、急救外，女職工進(jìn)行產(chǎn)前檢查、住院分娩、計(jì)劃生育手術(shù)的，應(yīng)當(dāng)?shù)绞腥肆Y源社會(huì)保障行政部門(mén)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施;各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高自然分娩率。經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，女職工確需實(shí)施剖宮產(chǎn)生育的，按規(guī)定享受剖宮產(chǎn)生育津貼和生育醫(yī)療費(fèi);無(wú)指征自行要求實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的，按順產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)生育津貼和生育醫(yī)療費(fèi)。
另有市民咨詢，哪些費(fèi)用屬于生育保險(xiǎn)據(jù)實(shí)結(jié)算的范圍?
市社保中心工作人員介紹，女職工生育(包括順產(chǎn)和剖宮產(chǎn))、因生育引起的疾病和生育合并其他疾病(限分娩時(shí))發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，均屬于據(jù)實(shí)結(jié)算的范圍。不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例。
但需要注意的是，以下項(xiàng)目生育保險(xiǎn)基金不予支付：生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄范圍外的費(fèi)用;實(shí)施人類輔助生殖術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(分娩除外);涉及嬰兒醫(yī)療、護(hù)理、保健及生活用品的費(fèi)用;醫(yī)療事故、藥事事故及有第三者賠償責(zé)任的交通事故的費(fèi)用;未經(jīng)審批到我市統(tǒng)籌區(qū)域外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的費(fèi)用;在國(guó)外或港澳臺(tái)地區(qū)生育的費(fèi)用。
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