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2015年起我市職工醫(yī)保實施付費總額控制
2017-02-27 08:00:01
無憂保
6月15日從市人社局獲悉，2015年起，我市將全面開展基本醫(yī)療保險付費總額控制工作。
醫(yī)療保險付費總額控制范圍為參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍，由統(tǒng)籌金支付的住院醫(yī)療費用（包括單病種和精神病日定額住院結算費用）。統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)和門診大額疾病等統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用，不納入醫(yī)療保險付費總額控制結算范圍。
總額控制指標以我市基本醫(yī)療保險基金年度收支預算為基礎，在統(tǒng)籌基金支出預算總額中扣除參保單位和個人一次性預繳的保費后，預留30%左右，其中10%作為支出風險預留儲備，20%作為統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)、門診大額疾病、超次均住院費用5倍及以上大額醫(yī)療費用等統(tǒng)籌金支付的醫(yī)療費用，其余部分作為定點醫(yī)療機構住院費用統(tǒng)籌金預算總額控制指標；細化分解預算總額控制指標，以近3年各定點醫(yī)療機構服務提供情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎，將預算總額控制指標按照定點醫(yī)療機構不同級別、類別、定點服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，進一步細化落實到各定點醫(yī)療機構，作為各定點醫(yī)療機構年度總額控制指標。
總額控制費用結算分幾種情況：根據(jù)各定點醫(yī)療機構年度預算總額控制指標，實行按月定額、累計支付。當月扣除審核與監(jiān)督檢查中查實的違規(guī)費用，其余部分作為對定點醫(yī)療機構的給付費用，依據(jù)規(guī)定按月進行結算，結余費用可以滾存使用，超出部分暫扣掛賬，留待年底進行清算；經(jīng)辦機構從每月給付費用中扣除10%作為年度醫(yī)療服務質量保證金，待年終考核后根據(jù)考核結果給予總結算；經(jīng)辦機構可按協(xié)議約定，預撥一定額度的資金作為定點醫(yī)療機構的周轉金，周轉金不超過一個月的結算指標；定點醫(yī)療機構發(fā)生的單次住院超過當年該醫(yī)療機構合理次均住院費用5倍及以上的大額醫(yī)療費用，超出部分按比例核減發(fā)生費用總額。
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