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標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
攀枝花基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)實(shí)行總額控制
2017-02-27 08:00:01
無憂保
2015年，攀枝花市為加大城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革力度，出臺(tái)了《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制試行辦法》。政策的主要內(nèi)容：
一、確定五項(xiàng)原則。一是保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有序發(fā)展，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。二是科學(xué)合理。付費(fèi)總額控制（以下簡稱“總額控制”）指標(biāo)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算為基礎(chǔ)，考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務(wù)變動(dòng)等情況，科學(xué)測算、合理確定。三是公開透明?？傤~控制管理堅(jiān)持公平、公正、公開，程序應(yīng)公開透明，定期向社會(huì)通報(bào)。建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商制度，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員參與管理的作用。四是激勵(lì)約束。建立科學(xué)合理的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性。五是強(qiáng)化管理。加強(qiáng)部門配合，運(yùn)用綜合手段，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控作用，確保總額控制實(shí)施后醫(yī)療服務(wù)水平不降低、質(zhì)量有保障。
二、指標(biāo)確定與調(diào)整。一是總額控制實(shí)行年度預(yù)算管理。每年根據(jù)當(dāng)年我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支預(yù)算情況，編制全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出計(jì)劃，并考慮參保人數(shù)增減、醫(yī)保政策調(diào)整、上年預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)等因素。其中，首個(gè)預(yù)算年度相關(guān)指標(biāo)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌支付數(shù)、同類同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)，并考慮物價(jià)上漲因素等協(xié)商確定。
二是年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出預(yù)算包括風(fēng)險(xiǎn)金、總額預(yù)算付費(fèi)支出費(fèi)用、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)支出費(fèi)用、按病種付費(fèi)支出費(fèi)用、按人頭付費(fèi)支出費(fèi)用、按服務(wù)單元付費(fèi)支出費(fèi)用等項(xiàng)目。（1）風(fēng)險(xiǎn)金按不超過本年度收支預(yù)算的3%提取，主要用于年終清算。風(fēng)險(xiǎn)金支付順序?yàn)椋侯A(yù)算總額中按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)超支費(fèi)用；按病種付費(fèi)超支費(fèi)用；國家、省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科及新技術(shù)應(yīng)用的扶持；總額預(yù)算付費(fèi)超總額指標(biāo)中醫(yī)保基金分擔(dān)費(fèi)用。(2)總額預(yù)算付費(fèi)支出費(fèi)用根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年醫(yī)療費(fèi)用增長、醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量、有關(guān)指標(biāo)完成及年度考核等綜合情況確定（3）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按病種付費(fèi)支出費(fèi)用根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用情況及相關(guān)規(guī)定確定（4）按人頭付費(fèi)和按服務(wù)單元付費(fèi)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年就醫(yī)人數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用等綜合情況確定。
三是根據(jù)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支預(yù)算，結(jié)合上年預(yù)算情況及參保人員醫(yī)療費(fèi)用支付的實(shí)際情況，扣除風(fēng)險(xiǎn)金、異地居住人員就醫(yī)統(tǒng)籌基金支付額、轉(zhuǎn)院、異地急診、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等費(fèi)用，確定當(dāng)年我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付總額?？傤~預(yù)付控制指標(biāo)由基數(shù)、影響因素、預(yù)算調(diào)整系數(shù)等構(gòu)成。
三、費(fèi)用結(jié)算與清算。一是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定預(yù)留定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量服務(wù)保證金后，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用不同結(jié)算方式要求，按以下辦法結(jié)算撥付統(tǒng)籌基金：（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按總額預(yù)算付費(fèi)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將年度預(yù)算統(tǒng)籌總額按12個(gè)月均攤為月度預(yù)付額結(jié)算撥付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)統(tǒng)籌基金墊付額。月申報(bào)額不足月度預(yù)付額的，按該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月實(shí)際申報(bào)額支付，結(jié)余部分計(jì)入該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算統(tǒng)計(jì)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)額大于月度預(yù)付額的，按月度預(yù)付額支付，超額部分計(jì)入該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算統(tǒng)計(jì)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年總額預(yù)算付費(fèi)指標(biāo)確定前，暫按上年的指標(biāo)及以上方式結(jié)算撥付。總額預(yù)算付費(fèi)指標(biāo)確定后，按新的指標(biāo)進(jìn)行二次結(jié)算，其差額納入當(dāng)月結(jié)算處理。對(duì)當(dāng)年新納入總額預(yù)算付費(fèi)結(jié)算方式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)年總額預(yù)算付費(fèi)指標(biāo)確定前，暫按上年統(tǒng)籌基金實(shí)際月均發(fā)生額的80%結(jié)算撥付?？傤~預(yù)算付費(fèi)指標(biāo)確定后，按新的指標(biāo)進(jìn)行二次結(jié)算，其差額納入當(dāng)月結(jié)算處理。（2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定按月結(jié)算撥付。
二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行抽樣或全面審核，并扣除違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。抽樣審核剔除的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按以下公式計(jì)算：違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用=抽樣部分剔除數(shù)/抽樣醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)×申請(qǐng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)。
三是年度結(jié)束后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于次年一季度內(nèi)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用清算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)當(dāng)年基金實(shí)際收入、基金支出計(jì)劃、年度總額控制指標(biāo)、費(fèi)用撥付以及指標(biāo)調(diào)整等情況，結(jié)合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核，制定清算方案，按程序報(bào)批后執(zhí)行。
四是建立科學(xué)合理的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制。（1）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用未超年度總額控制指標(biāo)的，經(jīng)年度考核后結(jié)余部分暫按60%支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，剩余部分計(jì)入該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次年總額控制指標(biāo)。（2）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用超出年度總額控制指標(biāo)20%以內(nèi)的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過協(xié)商方式，在協(xié)議中確定各檔次費(fèi)用的分擔(dān)比例；超出控制指標(biāo)20%以上的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)期基金實(shí)際收支情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、等級(jí)及執(zhí)行協(xié)議等情況，在年度清算方案中確定是否分擔(dān)及分擔(dān)比例。
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