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安徽省試水商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)醫(yī)保
2017-02-27 08:00:01
無憂保
記者近日獲悉，《關(guān)于推進商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)試點的指導意見》已經(jīng)出臺。我省將從7月1日起，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保已經(jīng)并軌運行的統(tǒng)籌地區(qū)，啟動商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)試點，承辦城鄉(xiāng)居民大病保險和參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
25個地區(qū)先行試點
據(jù)介紹，我省將在已經(jīng)實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度并軌運行的地區(qū)開展商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)試點，開展政府購買服務(wù)。此次試點工作將從2015年7月1日起啟動，由商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)試點，承辦城鄉(xiāng)居民大病保險和參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。試點期限到2017年12月31日，每年度評估一次。
目前，我省不少地方已經(jīng)實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保并軌運行。其中，并軌到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌地區(qū)為：合肥市（不含轄縣）、蕪湖市（不含轄縣）、馬鞍山市（不含轄縣）、銅陵市（含銅陵縣）；并軌到新農(nóng)合的統(tǒng)籌地區(qū)為：肥東縣、肥西縣、長豐縣、廬江縣、巢湖市、濉溪縣、繁昌縣、譙城區(qū)、渦陽縣、潁上縣、臨泉縣、阜南縣、太和縣、蕪湖縣、南陵縣、青陽縣、石臺縣、東至縣；政府直接管理的統(tǒng)籌地區(qū)：界首市、廣德縣、寧國市。
建立基本醫(yī)保管理中心
為了銜接之前的基本醫(yī)保工作，我省將剝離原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦職能，設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理中心，主要職責是：歸集和管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金并負責安全運行；參與制定基本醫(yī)保、大病保險管理規(guī)則，以及對經(jīng)辦機構(gòu)的激勵約束辦法；經(jīng)主管部門授權(quán)，與經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂委托經(jīng)辦服務(wù)合同，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)；參與藥品、耗材、設(shè)備集中采購和醫(yī)療服務(wù)收費監(jiān)管。
屆時，商業(yè)保險機構(gòu) （經(jīng)辦機構(gòu)）的職責是：堅持非營利性原則，辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)；承辦大病保險業(yè)務(wù)；審核監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)方式和收費，控制成本；與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議；每季度公布醫(yī)?；鹗罩闆r，開展醫(yī)保基金精算，接受醫(yī)保中心和公眾的監(jiān)督；受醫(yī)保中心委托，代收個人基本醫(yī)保繳費，確保全民覆蓋。
考核結(jié)果與經(jīng)辦費用掛鉤
《意見》要求，試點地區(qū)要綜合考慮醫(yī)?；鹨?guī)模、參保人數(shù)、服務(wù)內(nèi)容等因素，科學確定商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保費用標準，并建立與人力成本、物價等因素掛鉤的動態(tài)調(diào)整機制。試點期間，商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)科學測算后提出經(jīng)辦費用合理報價，地方政府通過競爭性談判等方式，合理確定經(jīng)辦費用標準，由同級財政按規(guī)定在現(xiàn)有預算中統(tǒng)籌安排，原則上不高于原經(jīng)辦服務(wù)成本。
此外，試點地區(qū)基本醫(yī)療保險管理中心還要負責建立以服務(wù)水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價制度，定期對商業(yè)保險機構(gòu)履行合同、經(jīng)辦服務(wù)等情況開展考核。考核結(jié)果與支付給商業(yè)保險機構(gòu)的經(jīng)辦費用掛鉤。商業(yè)保險機構(gòu)應依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標準和規(guī)定，依法科學有效監(jiān)督醫(yī)療行為，加強費用審核和控制。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要自覺接受監(jiān)督，配合商業(yè)保險機構(gòu)開展診療行為、醫(yī)療費用審核等。經(jīng)有效管控、審核減少支付的醫(yī)療費用，按照合同約定獎勵商業(yè)保險機構(gòu)。
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