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昆明持卡住院難有望緩解 醫(yī)保基金半年少虧損1.82億元
2017-02-28 08:00:02
無憂保
為引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)內(nèi)控管理，減少過度醫(yī)療造成的基金浪費(fèi)，去年7月，昆明市首次在32家醫(yī)院試點(diǎn)執(zhí)行實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“總額預(yù)付制度”。制度實(shí)施后，市本級(jí)城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金應(yīng)支出增幅從上半年的44.74%到下半年的－9.45%，基金6個(gè)月少虧損1.82億元。該辦法在控制就醫(yī)人次、醫(yī)療費(fèi)用、基金支出方面初見成效。
然而，這場(chǎng)控制“看病貴”的改革，也不可避免地引出“住院難”的陣痛。隨著新一輪總額預(yù)付費(fèi)制度的實(shí)施，今年還會(huì)不會(huì)出現(xiàn)入院難？這成了參保群眾關(guān)心的問題。
記者走訪市醫(yī)保中心了解到：和去年相比，今年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額控制總指標(biāo)提升近12%。同時(shí)，入院人次、費(fèi)用增長(zhǎng)率、個(gè)人自負(fù)率等量化指標(biāo)也納入對(duì)醫(yī)院的考核。加之，年內(nèi)有望推行的“分級(jí)診療”、日間病房結(jié)算等新政策，今年城鄉(xiāng)居民 “持卡住院難”的情況將有所緩解。
醫(yī)保基金半年少虧損1.82億元
昆明自2013年啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，截至去年末，全市參保人數(shù)達(dá)373萬人。在醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式上，以往市醫(yī)保中心一直采用簡(jiǎn)單易行的“項(xiàng)目付費(fèi)”結(jié)算辦法，醫(yī)院自主權(quán)較大。這套結(jié)算辦法帶來了醫(yī)?；鹬С龅目焖僭黾印ａt(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理上主要是以收入為中心，在醫(yī)療費(fèi)用管控上能超則超，沒有主動(dòng)控制住院費(fèi)用的增長(zhǎng)，不考慮醫(yī)保基金收支平衡。
數(shù)據(jù)顯示，2014年上半年，昆明城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鲈龇鶠橥?4.74%，遠(yuǎn)超去年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保10.62%的收入增幅。市醫(yī)保中心主任李衛(wèi)明說，醫(yī)?；鹗怯邢薜?，但醫(yī)療需求卻是無限的。如不控制，去年全年醫(yī)保基金預(yù)計(jì)支出可能達(dá)到18億元以上，將會(huì)出現(xiàn)2.4億元的虧損。
因此，在2013年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)當(dāng)期虧損2.88億元的情況下，市醫(yī)保中心報(bào)請(qǐng)相關(guān)部門批準(zhǔn)同意，從去年7月1日起，市醫(yī)保中心在32家醫(yī)院試點(diǎn)實(shí)施了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保付費(fèi)“總額控制、協(xié)商分配、按月預(yù)付、年終清算”的結(jié)算辦法，即總額預(yù)付制度。經(jīng)測(cè)算，2.44億元的下半年住院統(tǒng)籌基金支付額度，根據(jù)往年基金支付情況，按一定比例，分配到了這32家試點(diǎn)醫(yī)院。
近日，昆明總額預(yù)付制度實(shí)施半年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)出爐：2014年下半年，昆明市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民住院47333人次，住院費(fèi)用總額6.75億元，上傳基本統(tǒng)籌費(fèi)用3.04億元。對(duì)比2013年同期的3.36億元支出，實(shí)行總額預(yù)付管理后，32家試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?；鹬С鐾冉档?.45%。
“實(shí)施半年下來，總額付費(fèi)結(jié)算辦法在控制就醫(yī)人次、醫(yī)療費(fèi)用、基金支出方面收到了一定效果。”李衛(wèi)明介紹，開展這項(xiàng)工作，目的就是要求醫(yī)院圍繞提高醫(yī)?；鸨Ｕ峡?jī)效，逐步建立以成本為中心的經(jīng)營(yíng)管理方式，把醫(yī)院對(duì)經(jīng)濟(jì)利益的追求建立在對(duì)醫(yī)療成本的合理控制而不是過度檢查、過度治療、過度用藥上。從數(shù)據(jù)看，居民基金支出增幅從去年上半年的44.74%到下半年的－9.45%。按照預(yù)計(jì)支出計(jì)算，總額預(yù)付制度讓基金省了1.82億元。
今年基金總額控制指標(biāo)提升11.67%
和其他城市一樣，這項(xiàng)國(guó)家力推的改革在昆明也并非一帆風(fēng)順。從去年8月開始，“持市醫(yī)保卡的無法住院”的投訴逐漸增多。
“出現(xiàn)醫(yī)院選擇性收治病人的現(xiàn)象也在意料之中。”李衛(wèi)明表示，由于居民醫(yī)保籌資水平與待遇水平增長(zhǎng)明顯不匹配，政策性收入增幅明顯低于政策性支出增幅，基金面臨缺口，極少數(shù)大醫(yī)院為了自身的經(jīng)濟(jì)利益只好選擇性地收治一些急難危重病人，而對(duì)一些二級(jí)以下醫(yī)院就可治愈的常見病、慢性病患者一般就少收或不收。按照三級(jí)醫(yī)院的功能定位，這本無可厚非，但面對(duì)參保群眾大病小病都往大醫(yī)院跑的就醫(yī)習(xí)慣，醫(yī)院在當(dāng)前和今后一段時(shí)期內(nèi)還是應(yīng)堅(jiān)持病人至上，把履行社會(huì)責(zé)任放在第一位，積極適應(yīng)付費(fèi)方式的調(diào)整變化，主動(dòng)加強(qiáng)就醫(yī)成本管理控制，讓有限的醫(yī)?；鹂梢灾斡鄥⒈；颊叩牟⊥础?為此，市醫(yī)保中心分期分批邀請(qǐng)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行座談，并定期對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)執(zhí)行的情況進(jìn)行通報(bào)，共同研究解決選擇性收治病人問題，引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)內(nèi)部管控，減少和杜絕不合理的檢查、治療和用藥。經(jīng)記者調(diào)查了解，紅會(huì)醫(yī)院、工人醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、延安醫(yī)院、市第一人民醫(yī)院和解放軍昆明總醫(yī)院在這方面是做得比較好的幾家醫(yī)院。
基金緊張的局面在今年將有所緩解。今年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)金額由去年的70元提升至110元。同時(shí)，中央、省、市財(cái)政補(bǔ)貼也在去年的基礎(chǔ)上增加了40元。按照2014年底統(tǒng)計(jì)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保數(shù)373萬人計(jì)算，今年人均多出80元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖雽⒍喑?億多元。
總盤子的增加，也讓今年總額的預(yù)算有了余地。近期下發(fā)的《2015年昆明市市本級(jí)城鄉(xiāng)居民總額控制結(jié)算辦法》顯示：2015年昆明市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用年度總額控制目標(biāo)為6.51億元，其中總額控制總指標(biāo)為6.2億元，調(diào)劑金為3100萬元，增幅為11.67%。
住院增長(zhǎng)率納入考核
醫(yī)保基金總額控制的“蛋糕”確定，如何分配也頗為關(guān)鍵。按照規(guī)定，需要根據(jù)前3年的醫(yī)保使用額數(shù)據(jù)進(jìn)行平均化參考，但昆明市城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)合并以來，至今只有一年數(shù)據(jù)。在確定2015年配額時(shí)，市醫(yī)保中心首次嘗試了委托具有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)來進(jìn)行。
去年12月15日，這場(chǎng)特別的談判順利舉行。會(huì)上，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表就自身情況對(duì)今年的配額進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)陳述。經(jīng)過協(xié)商，若無法達(dá)成共識(shí)，每一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從所有機(jī)構(gòu)提交的方案中，選擇出其認(rèn)為最合理的方案（城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民各兩個(gè)）進(jìn)行投票。5個(gè)工作日后，通過最終審定的協(xié)商結(jié)果公布在“昆明醫(yī)保之窗”網(wǎng)站。
“通過中立第三方的主導(dǎo)，以保障協(xié)商各方和參保人的參與權(quán)、知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)，保證總額數(shù)量以及分配到每個(gè)醫(yī)院中的醫(yī)保數(shù)額公開。”醫(yī)保中心副主任普忠偉說，這么做是由于信息公正、透明、公開的要求，在醫(yī)?？傤~分配制度年初分配、年中調(diào)整、年末核算的完整過程中，接受參保人、媒體和廣大群眾的監(jiān)督。
同時(shí)，今年針對(duì)醫(yī)院的考核評(píng)分也更加量化和細(xì)化。住院人次、次均住院費(fèi)用、高額住院費(fèi)用人次占比、個(gè)人自負(fù)率等與參保者利益息息相關(guān)的指標(biāo)都首次納入考核。這些指標(biāo)將更加全面客觀地反映定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行總額控制的情況。
“考核的結(jié)果，將影響該院下一年的配額。”李衛(wèi)明說，如果某醫(yī)院為了盲目追求利益，拒收病人或者轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用，明年的配額將會(huì)減少。反之，如果醫(yī)院能合理使用有限的基金，能主動(dòng)通過內(nèi)控，降低參保人的醫(yī)療費(fèi)，多看病人，他們下一年的配額便會(huì)增加。“一個(gè)總原則就是：不讓‘老實(shí)人’吃虧。”
分級(jí)診療年內(nèi)有望推行
基金總盤子的擴(kuò)大、更加科學(xué)的考核、醫(yī)院的主動(dòng)管理增效……經(jīng)過第一年陣痛的昆明醫(yī)?？傤~預(yù)付費(fèi)制度改革，將逐步走向正軌。
“預(yù)計(jì)今年城鄉(xiāng)參保居民持卡住院難的現(xiàn)象將逐步緩解。”李衛(wèi)明坦言，如果要徹底解決這個(gè)問題，還需參保群眾的理解和支持。“首先就是要轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念。”
由于缺乏有效的管理和控制，參保群眾大病小病就都往大醫(yī)院跑，想去哪就去哪，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，而縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療卻門可羅雀，已有的醫(yī)療資源得不到充分運(yùn)用。
“之前，大量參保人咨詢反映‘住院難’的問題，基本都是這個(gè)情況。”李衛(wèi)明說，某種程度上，對(duì)于大醫(yī)院選擇性收治病人的行為，應(yīng)予以理解和支持。今年1月1日起，我市提高了住院起付標(biāo)準(zhǔn)。其中，三級(jí)醫(yī)院起付線調(diào)高至1200元，就是要引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)。三級(jí)醫(yī)院本就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)疑難雜癥、重癥等病人的收治，選擇性收治一定程度上，對(duì)于落實(shí)分級(jí)就診原則，加強(qiáng)就醫(yī)管理、規(guī)范就醫(yī)秩序，合理利用現(xiàn)有一、二、三級(jí)醫(yī)療資源，只有好處，沒有壞處。
經(jīng)了解，市人社局、衛(wèi)生局已結(jié)合昆明衛(wèi)生資源配置和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的現(xiàn)狀，初步研究擬訂了昆明市分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，計(jì)劃于今年執(zhí)行。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出入院和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)也將盡快擬訂。這些舉措將指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)出入院管理，防止小病大治、降低住院標(biāo)準(zhǔn)收治病人等。
此外，市醫(yī)保中心今年還將與部分三甲醫(yī)院合作，探索實(shí)施DRGs（疾?。┰\斷相關(guān)分類、日間病房、門診手術(shù)等多種付費(fèi)方式，逐步建立與完善總額控制基礎(chǔ)上的復(fù)合型結(jié)算方式。
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