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標(biāo)簽： 醫(yī)保
商業(yè)險(xiǎn)要成醫(yī)保必需品 健康管理開發(fā)是趨勢(shì)
2017-02-28 08:00:02
無憂保
“看病難、看病貴”事關(guān)國(guó)計(jì)民生，再次成為“兩會(huì)”期間的熱點(diǎn)話題。隨著醫(yī)改的推進(jìn)，國(guó)務(wù)院把商業(yè)健康險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系作為解決看病貴的重大措施之一。保監(jiān)會(huì)副主席黃洪日前表示，商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)成為我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要支柱。在醫(yī)改仍然探路的當(dāng)前，商業(yè)健康險(xiǎn)如何成為醫(yī)改必需品，是事關(guān)醫(yī)、險(xiǎn)兩界共同研究的重要課題。
減負(fù) 商險(xiǎn)三種模式試點(diǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)
看病貴國(guó)人深有體驗(yàn)，正在召開的政協(xié)會(huì)議上，全國(guó)政協(xié)委員羅茂鄉(xiāng)說：“1/3困難職工因病致貧。我們單位一個(gè)廳級(jí)干部，為了看病把房子賣了。”
據(jù)國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部數(shù)據(jù)顯示，去年我國(guó)社?；鹂偸杖霝?9592億元，同比增長(zhǎng)12.3%；基金總支出合計(jì)為32977億元，同比增長(zhǎng)18.1%?！吨袊?guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2014》指出，2000-2013年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入年均增幅33.2%，支出年均增幅34.39%。以此來推，2017年醫(yī)保基金收不抵支，2024年將出現(xiàn)7353億元的嚴(yán)重赤字。
“當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的增長(zhǎng)速度與經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步，但是醫(yī)療費(fèi)用支出的增速遠(yuǎn)快于國(guó)家GDP增速，醫(yī)保基金的支付能力在不斷減弱，這給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)介入市場(chǎng)提供了空間。國(guó)務(wù)院鼓勵(lì)商業(yè)健康險(xiǎn)在深化醫(yī)改中發(fā)揮生力軍的作用。”中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司健康管理部總經(jīng)理羅濤認(rèn)為。
現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于基本醫(yī)保目錄以外的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷、報(bào)銷比例限制和大額醫(yī)保起付線較高等原因，老百姓住院后不少費(fèi)用仍要自掏腰包。“商業(yè)健康險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有專業(yè)人士核查醫(yī)療費(fèi)用，這對(duì)于降低老百姓的醫(yī)療支出意義重大。”羅濤表示。
目前保險(xiǎn)公司介入基本醫(yī)療保險(xiǎn)有三種模式，包含委托經(jīng)辦和風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)兩種類型。委托經(jīng)辦類型就是保險(xiǎn)公司不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，只負(fù)責(zé)服務(wù)，收取服務(wù)管理費(fèi)。承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)類型就是保險(xiǎn)公司以承保形式收取保費(fèi)，承擔(dān)賠付風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)介入基本醫(yī)療服務(wù)，基本醫(yī)療服務(wù)包括門診和住院醫(yī)療服務(wù)。
風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)類型比較典型的有廣東湛江模式、江蘇太倉(cāng)模式、北京平谷模式三種。湛江模式是將醫(yī)保報(bào)銷之外的部分進(jìn)行商保報(bào)銷，同時(shí)保險(xiǎn)公司協(xié)助政府進(jìn)行基本醫(yī)療的服務(wù)是社保的補(bǔ)充，提高了醫(yī)保報(bào)銷的保障水平。太倉(cāng)模式則是將醫(yī)保基金中結(jié)余的一部分用做大病補(bǔ)充，向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)。
而近幾年興起的北京平谷模式，是直接將新農(nóng)合籌資部分拿出一半到人保健康投保，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷由新農(nóng)合與保險(xiǎn)公司各自承擔(dān)一半。羅濤分析認(rèn)為，這三種模式各有特點(diǎn)，基本上是以公益為主，但推行起來比較成功的是平谷模式。
運(yùn)行 需要醫(yī)保市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制
羅濤介紹：“商業(yè)健康險(xiǎn)融入基本醫(yī)保，平谷模式是值得推廣的一種模式。”在2011年，中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司由北京市衛(wèi)計(jì)委牽頭在平谷區(qū)試點(diǎn)。“我們和醫(yī)?；鸷献?，可提高醫(yī)?；疬\(yùn)作效率，核查治療真實(shí)性和合理性，實(shí)現(xiàn)控費(fèi)。”
羅濤表示，保險(xiǎn)公司投入了很多人力，有80多名醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)生以農(nóng)合管理中心的身份進(jìn)駐醫(yī)院，對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫恼鎸?shí)性和合理性進(jìn)行核查。這些專業(yè)的核查人員發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院住院處發(fā)現(xiàn)有的人低標(biāo)準(zhǔn)住院、小病大養(yǎng)。有的診斷與治療手段不匹配，比如因腳氣病治療的患者被醫(yī)生要求做了頭顱CT。“在平谷做了試點(diǎn)之后發(fā)現(xiàn)，2011年平谷的新農(nóng)合費(fèi)用比上一年增長(zhǎng)20%-30%，2014年平谷的新農(nóng)合支出比上一年同比增長(zhǎng)2%-3%，顯然新農(nóng)合支出增幅減少，實(shí)現(xiàn)了控費(fèi)。這種模式也開始在密云、門頭溝等地做了試點(diǎn)。”
羅濤認(rèn)為，目前公立醫(yī)院不缺病人，商業(yè)健康險(xiǎn)是在政府的大力支持下融入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，平谷這種模式如果推廣，保險(xiǎn)公司需要在政府的推動(dòng)下與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾表示，國(guó)家基本醫(yī)保體系需要引入市場(chǎng)機(jī)制，讓商業(yè)保險(xiǎn)公司通過競(jìng)爭(zhēng)來參與基本醫(yī)保。比如說，人社部門出一個(gè)報(bào)銷比例和報(bào)銷藥品種類的政策，商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)自己的實(shí)力進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，有的保險(xiǎn)公司通過加大報(bào)銷比例和擴(kuò)大報(bào)銷藥品種類的方式來吸引參?？蛻簟１ｋU(xiǎn)公司作為政策的執(zhí)行方，會(huì)對(duì)公立醫(yī)院門診處方進(jìn)行審核和住院病人進(jìn)行核查，減少過度醫(yī)療和小病大養(yǎng)的事情發(fā)生，從而減低醫(yī)療費(fèi)用支出。
另外，商業(yè)健康險(xiǎn)融入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障低收入人群醫(yī)療，國(guó)外有的做法值得借鑒。在美國(guó)，有健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organization)的醫(yī)療保險(xiǎn)形式是專門針對(duì)中低收入人群。該組織是在收取固定預(yù)付費(fèi)用后，為特定地區(qū)主動(dòng)參保人群提供全面醫(yī)療服務(wù)。HMO參加者在繳納保險(xiǎn)費(fèi)后看病時(shí)只需支付少量掛號(hào)費(fèi)，基本不用承擔(dān)其他費(fèi)用。HMO保險(xiǎn)計(jì)劃通過與保險(xiǎn)公司專門簽約的特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保證獲得更多患者，也愿意以折扣價(jià)與保險(xiǎn)公司簽約。“隨著醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)保管辦分開，保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的方式來推進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)是可操作的路徑。”羅濤認(rèn)為，國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)以折扣價(jià)的方式與保險(xiǎn)公司簽約，會(huì)減少中低收入人群的醫(yī)療支出，值得借鑒。
預(yù)防 健康管理開發(fā)是趨勢(shì)
如何低成本、合理、科學(xué)地解決商業(yè)健康險(xiǎn)在基本醫(yī)保體系運(yùn)行，并使得該運(yùn)行具有可持續(xù)性？羅濤表示，現(xiàn)在政府推動(dòng)的保險(xiǎn)公司的試點(diǎn)是保本微利。商業(yè)健康險(xiǎn)介入基本醫(yī)療保險(xiǎn)要實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司盈利、患者健康、減少國(guó)家財(cái)政支出三贏的目標(biāo)，需要改變服務(wù)模式。以前是病中、病后服務(wù)，現(xiàn)在要服務(wù)前置，做病前服務(wù)。
“防患于未然，治未病險(xiǎn)種的開發(fā)是一個(gè)可展望的方向，而開發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保險(xiǎn)產(chǎn)品很關(guān)鍵。中醫(yī)藥是簡(jiǎn)便驗(yàn)廉，不僅可以減少費(fèi)用支出，還是治未病非常有效的醫(yī)學(xué)模式。” 中國(guó)社科院中醫(yī)藥事業(yè)國(guó)情調(diào)研組執(zhí)行組長(zhǎng)陳其廣表示。
對(duì)于投保人來說，在未病時(shí)做健康管理，少生病，即便生病了能做到早發(fā)現(xiàn)這是保險(xiǎn)公司進(jìn)行精細(xì)化控費(fèi)的途徑。于是“保險(xiǎn)保單+健康管理”將是商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展模式，這種模式在國(guó)內(nèi)已經(jīng)有了雛形。
昆侖健康保險(xiǎn)公司早在2007年就嘗試與廣東省中醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院等多家中醫(yī)院合作建立“KY3H治未病中心”，共同搭建以中醫(yī)治未病為特色的預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)，為昆侖保險(xiǎn)公司客戶提供健康管理服務(wù)。有關(guān)開發(fā)治未病險(xiǎn)種納入基本醫(yī)保體系的問題，在3月9日“兩會(huì)”代表委員“深化醫(yī)改”的座談會(huì)上，全國(guó)人大代表、清華大學(xué)政治經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中心主任蔡繼明引用了人大代表張伯禮提出的“養(yǎng)生門診”的概念，醫(yī)院開設(shè)該門診，充分肯定中醫(yī)藥治未病的作用。座談會(huì)上，多位代表認(rèn)為“養(yǎng)生門診”納入基本醫(yī)保體系具有可操作性，可以由保險(xiǎn)公司通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來達(dá)成。
羅濤表示：“在目前大多數(shù)保險(xiǎn)公司的商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種中有規(guī)定，體檢費(fèi)用不能超過保費(fèi)的10%，咨詢費(fèi)用不能超過保費(fèi)的2%。專門針對(duì)治未病的險(xiǎn)種還處于研發(fā)階段，新險(xiǎn)種必須能夠降低賠付率才會(huì)有市場(chǎng)。”
牛正乾對(duì)于這種治未病險(xiǎn)種的開發(fā)很看好，他認(rèn)為：“隨著醫(yī)保市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成，保險(xiǎn)公司為了贏得更多客戶，會(huì)為客戶做好服務(wù)，設(shè)計(jì)出體現(xiàn)客戶利益的產(chǎn)品，將來1元的預(yù)防費(fèi)用也許可以節(jié)省生病后8元的治療費(fèi)用。”
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