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醫(yī)?？刭M升級 成就控費方案提供商
2017-03-01 08:00:02
無憂保
信息化浪潮之下，通過信息化的方法提高醫(yī)保控費的效率和質(zhì)量，是必然選擇。當(dāng)前國家層面正積極鼓勵商業(yè)健康險的發(fā)展，衛(wèi)計委亦發(fā)文督促醫(yī)院主動控制醫(yī)保費用。在這兩大因素的催化下，以衛(wèi)寧軟件、萬達信息、海虹控股、東華軟件為代表的醫(yī)療IT公司的醫(yī)保控費業(yè)務(wù)開展正逐步拉開序幕。
兩大因素催化
從1994年“兩江模式”試點新型醫(yī)保制度以來，我國的醫(yī)保制度改革經(jīng)歷了風(fēng)風(fēng)雨雨的20年。這20年中，我國新型醫(yī)療保障體制從無到有，從小到大，取得了舉世矚目的輝煌成就，當(dāng)今中國已經(jīng)構(gòu)筑起全世界范圍內(nèi)最大的疾病醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。但是，隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇，我國各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)面臨著日益嚴(yán)重的醫(yī)保資金壓力。于是，新的醫(yī)保管理和支付方法，近年來層出不窮的出現(xiàn)，醫(yī)?？刭M的形式也日益多樣。
醫(yī)院以往對醫(yī)保基金的管理態(tài)度相對被動，隨著《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》（下稱《規(guī)范》）于近日落地，過去迫于醫(yī)保管理部門的要求而控費的醫(yī)院，將很快積極主動并且迅速地轉(zhuǎn)變態(tài)度，主動進行醫(yī)?？刭M。
《規(guī)范》首次明確地將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度，要求醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險管理委員會，建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)；同時，設(shè)立與醫(yī)療保險管理任務(wù)相適應(yīng)、與本單位醫(yī)療行政管理部門平行、獨立的醫(yī)療保險管理部門?！兑?guī)范》強調(diào)，對于醫(yī)保費用管理和醫(yī)保基金的使用，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。
人社部醫(yī)療保險司司長姚宏此前指出，醫(yī)療保險的“好日子”已經(jīng)結(jié)束。隨著全民醫(yī)保目標(biāo)的逐步實現(xiàn)，大規(guī)模、粗放式的擴面已無空間，基金收入增幅大幅下降，但醫(yī)?；鹬С龀掷m(xù)增加。這要求醫(yī)?；鸸芾硗七M內(nèi)涵式建設(shè)和發(fā)展。
國家層面指令醫(yī)院主動控費的緊迫性在于醫(yī)保基金吃緊。知情人士告訴中國證券報記者，醫(yī)?；鸪跃o主要在于醫(yī)保群體的擴大和資金管理漏洞。“按照目前1.3萬億元的醫(yī)保基金規(guī)模計算，每年被浪費掉的金額為2000—3000億元，比例在20%左右。”
除了要求醫(yī)院主動控費外，國家層面近來數(shù)次力推商業(yè)健康險的發(fā)展，亦折射了醫(yī)保基金不容樂觀的現(xiàn)狀。2014年8月13日，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》提出，發(fā)展多樣化健康保險服務(wù)，鼓勵保險公司大力開發(fā)各類醫(yī)療、疾病保險和失能收入損失保險等商業(yè)健康保險產(chǎn)品，并與基本醫(yī)療保險相銜接。
2014年8月27日，國務(wù)院常務(wù)會議再次提出，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，助力醫(yī)改、提高群眾醫(yī)療保障水平。會議確定，加大政府購買服務(wù)力度，引入競爭機制，支持商業(yè)保險機構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)成為商業(yè)保險定點醫(yī)療機構(gòu)，降低不合理醫(yī)療費用支出。
目前我國社會醫(yī)療保險主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合等模式。隨著新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的推進，近幾年發(fā)展很快。人力資源部和社會保障部的數(shù)據(jù)顯示，2014年，我國基本醫(yī)療保險覆蓋人群超12億人。
“財政就這點錢，醫(yī)療上花太多，其他領(lǐng)域怎么辦，大包大攬肯定不行。”知情人士指出，目前財政收支壓力日趨加大，以財政資金作為杠桿、撬動市場化力量參與，是未來財政資金發(fā)揮作用的方向。醫(yī)改的市場化道路就是讓醫(yī)療保險發(fā)揮更大作用，除了基本醫(yī)療保險之外，還將更多依靠商業(yè)保險公司參與。
業(yè)內(nèi)人士分析，上述兩大催化劑將加快控費提供商的發(fā)展。因為不管是醫(yī)院主動控費，還是商業(yè)健康險馳援醫(yī)?；?，都有賴于控費方案的解決。而通過建設(shè)信息化系統(tǒng)進行控費，能夠?qū)γ恳焕\療流程的規(guī)范程度以及處方的合理性進行檢查，從而在最大程度上確保費用支出的合理性。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)由于人力有限，不可能對每一單診療流程進行細(xì)致的審核，通過信息化控費也是必然選擇。信息化系統(tǒng)建設(shè)需求，正是國內(nèi)醫(yī)?？刭M的真實市場所在。
信息化是控費利器
醫(yī)?？刭M信息化系統(tǒng)，顧名思義，就是用信息化的手段和方法，對醫(yī)療保險的支出進行管理控制。這就需要建立完善的醫(yī)保制度。
湘財證券分析師趙永超介紹，從醫(yī)保系統(tǒng)的信息化發(fā)展水平看，大體上可以把醫(yī)保信息化分成四個階段：
第一階段是醫(yī)保系統(tǒng)的建立期，大體從1998年到2003年。這一期間各地根據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策開始逐步建立各自區(qū)域的醫(yī)療保險體制，從組織架構(gòu)和資金統(tǒng)籌上完成初步的醫(yī)保體制，這一時期尚是初建期，還談不上什么信息化系統(tǒng)。
第二階段是金保工程的建設(shè)期，大體從2003年到2007年。隨著我國各地社保系統(tǒng)的建立，管理上需要一個自上而下的信息化系統(tǒng)。2003年8月，國務(wù)院正式批準(zhǔn)建立金保工程，醫(yī)保信息化建設(shè)開始起步。
第三階段是醫(yī)保體制取得階段性成功的時期，大體從2007年到2012年。這一期間，隨著“新醫(yī)改”的推進，醫(yī)保覆蓋率和支付標(biāo)準(zhǔn)的逐步提高，醫(yī)保逐步承擔(dān)起我國醫(yī)療系統(tǒng)第三方支付的角色，醫(yī)保支付占醫(yī)療總費用的比例從20%左右逐步提高到35%；醫(yī)院收入中醫(yī)保占比從之前的20%左右，逐步提高到50%左右。這一階段雖然沒有在信息化建設(shè)上取得更大的進展，但其他方面的發(fā)展卻是為后面信息化的建設(shè)準(zhǔn)備客觀條件。
第四階段是醫(yī)保控費系統(tǒng)的建立期，大體上可能是從2013年到2015年。
趙永超分析稱，醫(yī)?？刭M信息化的發(fā)展是符合客觀發(fā)展規(guī)律的。
首先，醫(yī)保支付占比的提高，帶來醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部的變化。隨著我國醫(yī)保支付比例的提高，首先帶來的就是醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫χ鸩郊哟?。從各地醫(yī)?；鸬倪\行情況看，每年尚有結(jié)余，但醫(yī)?；鸬闹С鍪莿傂缘脑鲩L，醫(yī)?；鸶采w率總會達到某個極限，基金收入水平又受到當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平的限制，各地醫(yī)?；鹗罩毫υ谖磥韼啄瓴蝗菪∮U。管理方式也存在變革的需要。各地醫(yī)保中心配置不過十幾人，在醫(yī)保支付占比較小的時期，尚可以應(yīng)付稽查的需要，但隨著醫(yī)保支付占比逐步提高，原有的管理方式已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)保控費的發(fā)展形勢。
其次，醫(yī)療信息化不斷提升。從外部準(zhǔn)備條件看，在醫(yī)保體制逐步建立的同時，醫(yī)療信息化的建設(shè)也是如火如荼地發(fā)展。以各地醫(yī)院HIS為主的醫(yī)療信息化水平已經(jīng)很高，各方面的底層數(shù)據(jù)已經(jīng)比較完備，這就為醫(yī)?？刭M的信息化準(zhǔn)備了良好的客觀條件。
第三，我國醫(yī)療體制“委托-代理”關(guān)系的從無到有，從小到大，各地醫(yī)保中心與醫(yī)院的關(guān)系逐步理順，具備我國特色的醫(yī)療系統(tǒng)第三方支付體制已經(jīng)確立。
“以上三個方面的情況，為今后幾年醫(yī)?？刭M信息化奠定了基礎(chǔ)。”趙永超表示，醫(yī)?？刭M信息化的建設(shè)具備承上啟下的重要意義。我國下一步醫(yī)療衛(wèi)生改革的方向就是醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”的方式，而其中“醫(yī)保”是撬動整體醫(yī)療體制改革的杠桿。
以建立醫(yī)?？刭M信息化系統(tǒng)為切入點，一方面可以對醫(yī)院各方面費用、醫(yī)生診療行為、醫(yī)生處方行為等進行有效的數(shù)據(jù)分析和監(jiān)控，為各項醫(yī)療體制改革提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；另一方面，通過醫(yī)保信息化系統(tǒng)，設(shè)計出良好的外部激勵制度。例如，對醫(yī)保各項政策執(zhí)行到位的醫(yī)保定點醫(yī)院，縮短回款周期，實行必要獎勵，甚至提高總額預(yù)付的額度；對醫(yī)保政策執(zhí)行不到位的醫(yī)保定點醫(yī)院，進行必要的懲罰，對不配合整改的醫(yī)院進行公示，甚至取消醫(yī)保定點醫(yī)院資格；擴大非公立醫(yī)院的醫(yī)保定點數(shù)量，對有特色科室的非公立醫(yī)院進行必要扶持；與衛(wèi)生系統(tǒng)信息化結(jié)合，設(shè)計合理的支付體系，發(fā)展遠程醫(yī)療服務(wù)和引導(dǎo)患者就近選擇醫(yī)院就醫(yī)等。
以醫(yī)?？刭M信息化為核心的“醫(yī)保”改革，可以激活醫(yī)改全盤。
系統(tǒng)建設(shè)進入密集期
目前，各地醫(yī)院正在快速推進醫(yī)?？刭M系統(tǒng)建設(shè)，以衛(wèi)寧軟件、萬達信息、海虹控股、東華軟件為代表的醫(yī)療IT公司的醫(yī)?？刭M業(yè)務(wù)正拉開序幕。
業(yè)內(nèi)預(yù)計，2015年將成為省級醫(yī)?？刭M平臺密集落地之年。江蘇、浙江、上海、山東、山西等多個省市已經(jīng)與衛(wèi)寧軟件開展相關(guān)控費項目建設(shè)和應(yīng)用；萬達信息承建的上海市醫(yī)療保險“醫(yī)療服務(wù)和費用監(jiān)控系統(tǒng)”即將上線，此前寧波市醫(yī)?？刭M系統(tǒng)已上線，浙江省陽光醫(yī)保智能審核系統(tǒng)也已中標(biāo)；海虹控股PBM（醫(yī)藥福利管理）業(yè)務(wù)已經(jīng)在全國數(shù)十個省市醫(yī)保局運營；東華軟件董事長薛向東也對外稱，該公司研發(fā)的醫(yī)院端控費系統(tǒng)已經(jīng)在醫(yī)院落地，正在大力推廣。
此前的2012年底，人社部、財政部等多部門就已經(jīng)下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，要求用兩年左右的時間在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作?？傤~控費要求的全面下達，意味著全國范圍內(nèi)的醫(yī)?？刭M系統(tǒng)需求開始凸顯，中國醫(yī)?？刭M市場正在逐漸釋放開來。
醫(yī)保控費信息化系統(tǒng)可以分為事前、事中和事后系統(tǒng)，主要是對醫(yī)療費用進行審核。事前審核在醫(yī)院端進行，屬于主動審核，能夠在醫(yī)保支付前提前發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。事中審核需要醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)實時交互數(shù)據(jù)，就醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和費用實行信息網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控。事后審核在社保段進行，屬于被動審核，是在違規(guī)行為發(fā)生后進行的費用審核。理想的醫(yī)?？刭M系統(tǒng)需要對醫(yī)院的每一單支出進行事前、事中、事后審核。
就目前的實際情況來看，由于社保端是醫(yī)?？刭M系統(tǒng)建設(shè)的主要推動者，所以事后審核系統(tǒng)的推進并不存在障礙，海虹控股、萬達信息、衛(wèi)寧軟件、東軟集團等公司都能夠參與到事后審核系統(tǒng)的建設(shè)中。同時，事后審核系統(tǒng)與社保系統(tǒng)緊密相關(guān)，已經(jīng)在社保信息系統(tǒng)布局的相關(guān)企業(yè)將具有一定的客戶優(yōu)勢。總體來看，目前醫(yī)?？刭M市場仍然以社保端事后審核系統(tǒng)為主，市場空間主要是全國400多個醫(yī)保費用征繳區(qū)所對應(yīng)的控費系統(tǒng)建設(shè)需求，而事前、事中審核系統(tǒng)將是未來的發(fā)展方向。
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