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標(biāo)簽： 職工醫(yī)保門診醫(yī)保門診職工醫(yī)保醫(yī)保
廣州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診如何報(bào)銷
2017-03-03 08:00:02
無憂保
與260萬市民切身相關(guān)、在廣州醫(yī)保保障水平上有劃時(shí)代意義的“普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷”，2009年8月1日已經(jīng)實(shí)施。下面小編就如何選點(diǎn)、看病后如何報(bào)銷、能報(bào)銷多少費(fèi)用等群眾關(guān)注的熱點(diǎn)整理出來，希望為你的辦事提供方便！
一。參保手續(xù)
參保人無需另行繳費(fèi)
參保人應(yīng)如何辦理門診統(tǒng)籌參保繳費(fèi)手續(xù)呢？按政策規(guī)定，參保人無需另行辦理繳費(fèi)手續(xù)。社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)自動(dòng)為符合規(guī)定范圍的人員辦理登記、自動(dòng)劃扣個(gè)人醫(yī)療賬戶資金或撥轉(zhuǎn)醫(yī)保費(fèi)。
二.廣州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和辦法
廣州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保籌集基數(shù)：本年度本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù) 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：每人每月1% 籌集方法：從個(gè)人醫(yī)療賬戶中劃扣。
【特別提醒】
新社保年度注入個(gè)人醫(yī)?？?/a>的錢略有減少，這就是因?yàn)椋I集普通門診統(tǒng)籌基金后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員的個(gè)人醫(yī)療賬戶注資有相應(yīng)調(diào)整。
例一：在職職工35歲，參保繳費(fèi)基數(shù)為3000元，則個(gè)人醫(yī)療賬戶凈注資數(shù)為：
個(gè)人醫(yī)療賬戶注資額-劃扣普通門診統(tǒng)籌費(fèi)=3000×2%+3000×1%-3000×1%
=90-30
=60（元）
例二：2008社保年度本市單位職工月平均工資為3780元，則2009社保年度退休人員個(gè)人醫(yī)療賬戶凈注資額為：
個(gè)人醫(yī)療賬戶注資額-劃扣普通門診統(tǒng)籌費(fèi)=3780×5.1%-3780×1%
=192.78-37.80
=154.98（元）
【政策詳解】
參保人享受普通門診統(tǒng)籌待遇，時(shí)間上與享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇同步。即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的，同時(shí)可享受普通門診統(tǒng)籌待遇；停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的，同時(shí)停止享受普通門診統(tǒng)籌待遇。以靈活就業(yè)人員為例，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)等待期內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌待遇也暫時(shí)沒有，需在等待期滿后方可開始。參保人在患病住院治療期間，不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。門診特定項(xiàng)目、指定慢性病門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的自付部分，普通門診統(tǒng)籌基金不再支付。
三.醫(yī)院選點(diǎn)
?？破胀ㄩT急診不受選點(diǎn)限制
根據(jù)政策規(guī)定，參保人可選擇2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門診就醫(yī)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱“選定醫(yī)院”)，其中一家為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另一家為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(二、三級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu))，俗稱“一大一小”。但是，因?yàn)閻盒阅[瘤、精神分裂癥、口腔疾病、傳染性疾病和眼科疾病等專科疾病，到指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門急診，不受選點(diǎn)限制。
【特別提醒】
(1)選點(diǎn)確認(rèn)后，在一個(gè)社保年度內(nèi)原則上不予變更；但如參保人發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動(dòng)，或者因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等情形需變更“選定醫(yī)院”的，參保人可以持以上變動(dòng)情形的有關(guān)證明資料、醫(yī)療保險(xiǎn)卡、帶《登記卡》的病歷本，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。選點(diǎn)變更即時(shí)起生效，參保人可按規(guī)定在新選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
(2)參保人欠繳醫(yī)保費(fèi)期間不予辦理選點(diǎn)手續(xù)。
(3)“社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單”、“指定基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”及“?？崎T診醫(yī)院”名單可在廣州醫(yī)保管理網(wǎng)(WWW.GZYB.NET)查詢。
不受選點(diǎn)限制的專科機(jī)構(gòu)
一、精神疾病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)（8家）
廣州市精神病醫(yī)院
廣州市精神病醫(yī)院江村院區(qū)
廣州市精神病醫(yī)院荔灣門診部
廣州市民政局精神病院
廣東省第二工人醫(yī)院精神病區(qū)
白云精神病康復(fù)醫(yī)院
廣州白云心理醫(yī)院
廣東省人民醫(yī)院惠福西門診部廣東省精神病研究所專科門診
二、腫瘤?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)（2家）
中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院
三、傳染病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)（3家）
廣州市第八人民醫(yī)院
廣州市胸科醫(yī)院
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院傳染病?？崎T診
四、眼科?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)（1家）
中山大學(xué)中山眼科中心
五、口腔?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)（2家）
中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院
廣東省口腔醫(yī)院
六、皮膚?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)（2家）
廣州市皮膚病防治所
廣東省皮膚性病防治中心門診部
七、骨傷科醫(yī)療機(jī)構(gòu)（3家）
廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院
越秀區(qū)正骨醫(yī)院
荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院
八、兒童疾病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)（4家）
廣東省婦幼保健院
廣州市婦嬰醫(yī)院
廣州市兒童醫(yī)院
廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院
選點(diǎn)時(shí)需帶彩色照片
問：選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有什么限制？
答：政策規(guī)定，在門診選定醫(yī)院門診就醫(yī)，可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人可選擇2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門診就醫(yī)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中1家為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另1家為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二、三級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)），俗稱“一大一小”。但是，因?yàn)閻盒阅[瘤、精神分裂癥、口腔疾病、傳染性疾病和眼科疾病等專科疾病，到指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門急診，不受選點(diǎn)限制。
●普通門診統(tǒng)籌金支付范圍
普通門診統(tǒng)籌金支付參保人的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄范圍及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。
●普通門診統(tǒng)籌待遇
1.普通門診待遇是指門診特定項(xiàng)目及指定慢性病門診待遇以外的門、急診醫(yī)療待遇。
2.參保人享受普通門診待遇的起止時(shí)間：享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇或靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的人員，同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇；停止享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇或靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的，同時(shí)停止享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
3.普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)：參加普通門診統(tǒng)籌的人員（以下統(tǒng)稱“參保人”）按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由普通門診統(tǒng)籌金按以下規(guī)定支付：
（1）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%的比例支付；參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%的比例支付。
（2）普通門診統(tǒng)籌金最高支付限額為每人每月300元。每月最高支付限額當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)。
（3）參保人患病住院期間，不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參保人享受門診特定項(xiàng)目、指定慢性病門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的部分，不得重復(fù)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
【重要提醒】
（1）參保人享受普通門診統(tǒng)籌待遇，時(shí)間上與享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇同步。即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的，同時(shí)可享受普通門診統(tǒng)籌待遇；停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的，同時(shí)停止享受普通門診統(tǒng)籌待遇。以靈活就業(yè)人員為例，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)等待期內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌待遇也暫時(shí)沒有，需在等待期滿后方可開始。
（2）參保人在患病住院治療期間，不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
（3）門診特定項(xiàng)目、指定慢性病門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的自負(fù)部分，普通門診統(tǒng)籌基金不再支付。
報(bào)銷范圍需符合專門目錄
政策規(guī)定是，普通門診統(tǒng)籌金支付范圍，要符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄范圍及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用。市勞動(dòng)保障行政部門已在“廣州市醫(yī)療、工傷及生育保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目目錄”(簡稱“三個(gè)目錄”)的基礎(chǔ)上，確定普通門診統(tǒng)籌基金支付的藥品、診療項(xiàng)目(含一次性醫(yī)用材料)目錄范圍。具體目錄可查：廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌藥品目錄
【特別提醒】
(1)參保人在選定醫(yī)院普通門診使用“普通門診目錄”范圍內(nèi)的項(xiàng)目，門診統(tǒng)籌基金可按規(guī)定給予支付；使用非“普通門診目錄”范圍內(nèi)的項(xiàng)目由參保人自負(fù)。
(2)屬于乙類的項(xiàng)目，個(gè)人仍需按規(guī)定先支付“乙類先自付費(fèi)用”，再按規(guī)定比例結(jié)算。
(3)普通門診統(tǒng)籌金支付部分，不納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金累計(jì)范圍。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人普通門診統(tǒng)籌自付部分不納入職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付前自付累計(jì)范圍。
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