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標(biāo)簽： 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)保
大理西南醫(yī)院“醫(yī)保套現(xiàn)” 被取消醫(yī)保定點(diǎn)資格
2017-03-03 08:00:02
無憂保
醫(yī)療保險(xiǎn)基金是廣大參保人的“救命錢、保命錢”，管好、用好醫(yī)療保險(xiǎn)基金，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行和健康可持續(xù)發(fā)展的重要保障。本報(bào)5月6日對(duì)大理西南醫(yī)院“醫(yī)保套現(xiàn)”一案進(jìn)行報(bào)道后，此事在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)各界引起強(qiáng)烈反響。同時(shí)記者從相關(guān)部門獲悉，大理西南醫(yī)院已被取消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)資格。
民眾質(zhì)疑監(jiān)管部門監(jiān)管不力
本報(bào)5月6日一版就大理西南醫(yī)院作假套取醫(yī)保資金200余萬元一案進(jìn)行報(bào)道后，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)各界反響強(qiáng)烈。
大理州中級(jí)法院一名張姓法官認(rèn)為：保障參保人員的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康、有序發(fā)展，應(yīng)該是醫(yī)保監(jiān)管部門的責(zé)任。醫(yī)保資金管理、使用本應(yīng)有十分嚴(yán)格的程序。醫(yī)院為何能通過偽造病歷這種并不高明的手段騙取醫(yī)保金呢？這除了說明醫(yī)院管理混亂、惟利是圖以外，也暴露出醫(yī)保管理部門的監(jiān)管漏洞。正是因?yàn)橛嘘P(guān)部門對(duì)醫(yī)保資金使用缺乏有力監(jiān)督，才讓醫(yī)院鉆了空子，該案暴露出的問題值得有關(guān)部門反思。
一位醫(yī)保資金管理方面的人士坦言：按理說，醫(yī)保管理部門應(yīng)該認(rèn)真監(jiān)督醫(yī)保資金使用，但事實(shí)上由于體制的原因，醫(yī)保制度存在不少漏洞。醫(yī)保管理部門并不是醫(yī)院的直接上級(jí)，彼此之間沒有行政隸屬關(guān)系，醫(yī)保管理部門與醫(yī)院之間只是委托合同關(guān)系，醫(yī)保管理部門受定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院點(diǎn)多面廣、人手缺乏及自身管理權(quán)限不足等因素的影響，對(duì)醫(yī)保醫(yī)院的監(jiān)管處于一種松散狀態(tài)。而且現(xiàn)行的醫(yī)保監(jiān)管主要是對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督檢查，這種監(jiān)督檢查，主要是在就診結(jié)束以后，對(duì)患者的病史與用藥情況進(jìn)行監(jiān)督。違規(guī)醫(yī)院可以憑借專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，也完全擁有足夠的時(shí)間從中做手腳。這樣的監(jiān)管制度難免存在滯后性。由于監(jiān)管工作松散、滯后，又缺乏制度、法律保障，導(dǎo)致醫(yī)院瞞天過海，挪用、套取醫(yī)保資金的事情不斷發(fā)生。
大理的楊律師認(rèn)為：有關(guān)部門除了查清事實(shí)真相，追回醫(yī)保資金、將違法犯罪者繩之以法外，還要對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)職業(yè)道德教育，教育醫(yī)務(wù)人員從嚴(yán)自律，堅(jiān)決取消違規(guī)醫(yī)院的醫(yī)保資格。更關(guān)鍵的是，要完善醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制，把醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移，堵住監(jiān)管漏洞，讓醫(yī)保事業(yè)回歸良性軌道。如果不從制度設(shè)計(jì)上動(dòng)腦筋，醫(yī)保資金就成了唐僧肉，弄虛作假將醫(yī)保套現(xiàn)的問題就會(huì)層出不窮。
衛(wèi)生局法律滯后處罰無據(jù)可依
大理西南醫(yī)院是經(jīng)大理州衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)許可后，取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的。5月9日，記者到大理州衛(wèi)生局采訪時(shí)了解到，大理州衛(wèi)生局已于5月4日向大理西南醫(yī)院下發(fā)了立即停止騙取醫(yī)保資金違法行為的通知。通知稱：“我局從大理市法院5月4日公開開庭審理情況中知悉你院存在利用醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院騙取醫(yī)保資金的違法情況，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)研究決定，對(duì)你院下達(dá)以下通知：一、立即停止違法行為，進(jìn)行為期三個(gè)月的清理整頓，并將清理整頓情況報(bào)我局；二、嚴(yán)格按照國家相關(guān)法律法規(guī)開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)；三、到期我局將組織衛(wèi)生監(jiān)督等相關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，再根據(jù)檢查情況進(jìn)行處理。”
大理州衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人接受記者采訪時(shí)說，對(duì)于醫(yī)院的日常監(jiān)管，衛(wèi)生局是按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》進(jìn)行的。衛(wèi)生局的常規(guī)檢查范圍是：醫(yī)院是否超范圍進(jìn)行診療活動(dòng)，是否聘請(qǐng)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作，是否出賣、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等。至于騙取、套取醫(yī)保資金的醫(yī)院，取消其執(zhí)業(yè)資格與否，衛(wèi)生部門沒有這方面的法律依據(jù)。衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管目前適用的仍然是1994年版本的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，而醫(yī)保政策是近幾年才開始運(yùn)行的。作為行政主管部門，對(duì)醫(yī)院套取醫(yī)保資金等行為該如何進(jìn)行處罰，缺乏相應(yīng)的法律規(guī)定。“雖然如此，我們今后會(huì)抓住醫(yī)保資金的監(jiān)管這個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。”大理州衛(wèi)生局副局長王瑛說。
人社局監(jiān)管負(fù)重“小馬拉大車”
大理西南醫(yī)院作假騙取醫(yī)保資金長達(dá)半年之久為何未被發(fā)現(xiàn)？醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院又是如何監(jiān)管的？帶著諸多問題，記者于5月9日采訪了大理州醫(yī)保中心和大理州人力資源和社會(huì)保障局的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。
記者在采訪中了解到，因工作調(diào)整，大理州醫(yī)保中心主任錢偉是今年1月份才調(diào)任現(xiàn)職的，而大理州人力資源和社會(huì)保障局分管醫(yī)保中心的副局長董光宏也是今年3月份才調(diào)任此職。據(jù)介紹，大理西南醫(yī)院事發(fā)后，大理州人社局凍結(jié)了該醫(yī)院去年應(yīng)支付的50萬元醫(yī)保結(jié)算款，于4月1日取消了與大理西南醫(yī)院的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議，積極配合檢察機(jī)關(guān)對(duì)該醫(yī)院違法行為的調(diào)查，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議進(jìn)行了修改，同時(shí)今后將嚴(yán)格控制對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的審批。
“大理州現(xiàn)有醫(yī)保參保人員42萬，而州醫(yī)保中心才有19名工作人員。我國醫(yī)保事業(yè)發(fā)展太快了，對(duì)于醫(yī)保資金的監(jiān)督管理，很有小馬拉大車的感覺，想精細(xì)化管理，但因工作人員少，力不從心??！”人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人說。
醫(yī)保中心加強(qiáng)稽核工作防范醫(yī)保欺詐
醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療保險(xiǎn)管理，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理職能的具體體現(xiàn)，是確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行、防范和查處各種欺詐醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的有效措施，同時(shí)也是促進(jìn)規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要內(nèi)容。
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，3月2日，大理州醫(yī)保中心制定并下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作的通知》，通知要求各縣市醫(yī)保中心務(wù)必要在當(dāng)月10日前成立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作機(jī)構(gòu)，即稽核科。各縣市醫(yī)保中心要組織稽核人員定期、不定期到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店開展實(shí)地稽核，并根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)，對(duì)參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)人數(shù)、就醫(yī)人員身份、就醫(yī)情況、門診、住院醫(yī)療費(fèi)用“三大項(xiàng)目”收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況等進(jìn)行核查，特別是要加強(qiáng)對(duì)虛假住院、掛床住院，分解住院、故意延長住院時(shí)間等進(jìn)行實(shí)地、突擊核查。同時(shí)，各縣市要向社會(huì)公布醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)舉報(bào)電話，暢通投訴渠道，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用，擴(kuò)大對(duì)違規(guī)行為監(jiān)管的廣度和深度。
大理州醫(yī)保中心主任錢偉介紹說：目前，大理州各縣市均已成立了相應(yīng)的稽核機(jī)構(gòu)?；瞬块T平時(shí)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管，如發(fā)現(xiàn)異常，將立即到實(shí)地核查。比如哪家醫(yī)院的住院病人突然增多了，稽核科就會(huì)到這家醫(yī)院就就醫(yī)人員身份等進(jìn)行實(shí)地核實(shí)。對(duì)稽核中發(fā)現(xiàn)的問題，在結(jié)算支付中根據(jù)協(xié)議規(guī)定扣除違規(guī)費(fèi)用，并根據(jù)違規(guī)程度，分別采取列為重點(diǎn)稽核對(duì)象、通報(bào)批評(píng)、暫停違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)系統(tǒng)權(quán)限、扣除當(dāng)期一定比例服務(wù)質(zhì)量保證金等，同時(shí)限期整改或終止服務(wù)協(xié)議，直至取消定點(diǎn)資格，情節(jié)嚴(yán)重的，移交人力資源和社會(huì)保障行政部門或司法部門查處。“加強(qiáng)醫(yī)保中心的稽核工作，將有效防范和查處各種欺詐醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為方式。今后，大理州醫(yī)保中心將把此項(xiàng)工作作為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重點(diǎn)工作，常抓不懈。”錢偉說。
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