0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心公布惠民新規(guī)
2017-03-04 08:00:01
無(wú)憂保
職工醫(yī)保急診門診報(bào)銷有變化、居民醫(yī)保急診門診可報(bào)銷、未成年人白血病等疾病報(bào)銷操作辦法公布……11月4日，太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心公布惠民新規(guī)，對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱居民醫(yī)保）有關(guān)醫(yī)保報(bào)銷待遇進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明。
5種情形急診費(fèi)報(bào)銷情況不同
太原市有143萬(wàn)人參加職工醫(yī)保、77萬(wàn)人參加居民醫(yī)保，兩者相加參保人數(shù)達(dá)220萬(wàn)。太原市人力資源和社會(huì)保障局規(guī)定，以上參保人員，急診就醫(yī)后轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療的，急診門診費(fèi)用和住院費(fèi)用一并進(jìn)入醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)報(bào)銷，同時(shí)，個(gè)人只負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。太原市醫(yī)保中心此次針對(duì)急診門診費(fèi)用的報(bào)銷出臺(tái)補(bǔ)充說(shuō)明明確，具體報(bào)銷時(shí)，因就診醫(yī)院不同而有所不同。其中，對(duì)于居民醫(yī)保而言，符合規(guī)定的參保人員，急診門診費(fèi)首次實(shí)現(xiàn)報(bào)銷。
【1.急診、住院在同一定點(diǎn)醫(yī)院】職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人員，因危、急、重病在同一醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院急診門診搶救后轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療的，急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用通過(guò)信息網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)結(jié)算。
【2.急診、住院在同一非定點(diǎn)醫(yī)院】如果急診、轉(zhuǎn)住院都在同一非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行，職工醫(yī)保急診門診費(fèi)用不予報(bào)銷。而對(duì)于居民醫(yī)保而言，報(bào)銷時(shí)由各縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)醫(yī)保中心審核確認(rèn)急診就醫(yī)與住院治療為同一病種的，急診門診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用一并計(jì)算，醫(yī)保報(bào)銷50%，個(gè)人自付50%。
【3.只急診未住院繼續(xù)治療】參保人員急診門診就醫(yī)后，沒(méi)有轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療的，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保都不報(bào)銷急診門診費(fèi)用。
【4.急診后轉(zhuǎn)其他醫(yī)院住院】參保人員急診門診就醫(yī)后，轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院繼續(xù)住院治療的，職工醫(yī)保在發(fā)生急診費(fèi)用的定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷，醫(yī)保報(bào)銷70%，個(gè)人自付30%。此種情況下，居民醫(yī)保不予報(bào)銷。
【5.急診后死亡】參保人員因危、急、重病在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院急診門診搶救無(wú)效死亡的，職工醫(yī)保在發(fā)生急診費(fèi)用的定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷，醫(yī)保報(bào)銷70%，個(gè)人自付30%；居民醫(yī)保急診門診費(fèi)用由各縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)醫(yī)保中心審核確認(rèn)后，醫(yī)保報(bào)銷50%，個(gè)人自付50%。
各種報(bào)銷詳規(guī)瞧仔細(xì)
【1.兩次報(bào)銷比例達(dá)醫(yī)保政策內(nèi)費(fèi)用的80%】太原市人社局規(guī)定，凡參加居民醫(yī)保的未成年人、大學(xué)生、新生兒患有6種重大疾病的，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)最高限額。這些重大疾病為：急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄。
太原市醫(yī)保中心居民醫(yī)?？聘笨崎L(zhǎng)孟繁龍介紹，未成年人（大學(xué)生）患以上6種重大疾病后，按規(guī)定享受居民醫(yī)保報(bào)銷，再給予二次補(bǔ)償，兩次報(bào)銷比例合計(jì)要達(dá)到醫(yī)保政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的80%。
太原市醫(yī)保中心明確，先心病救治定點(diǎn)醫(yī)院為山西省婦幼保健院、山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、山西省心血管病醫(yī)院；白血病救治定點(diǎn)醫(yī)院為山西省婦幼保健院、山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、山西省腫瘤醫(yī)院。這些定點(diǎn)醫(yī)院均為三甲醫(yī)院，也都是救治相應(yīng)疾病省內(nèi)最權(quán)威的醫(yī)院。
太原市醫(yī)保中心此次補(bǔ)充說(shuō)明明確，一次報(bào)銷時(shí)，救治定點(diǎn)醫(yī)院按照居民醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷；二次補(bǔ)償時(shí)，患者分段自負(fù)部分按70%進(jìn)行二次結(jié)算 （城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)70%，城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)30%）。
【2.所有符合規(guī)定費(fèi)用即時(shí)報(bào)銷】“需要說(shuō)明的是，雖然是兩次報(bào)銷，但對(duì)參?；颊叨?，仍像以前一樣，在醫(yī)院辦理一次報(bào)銷手續(xù)即可。此次政策調(diào)整后，今后所有符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用均可即時(shí)報(bào)銷。”孟繁龍表示，這樣做是避免為參?；颊咴黾訄?bào)銷環(huán)節(jié)。
此次新政頗具人性化的一點(diǎn)是，患者在城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)的情況下不能結(jié)算，但只需要馬上補(bǔ)繳城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（每年僅8元）后即可報(bào)銷。
舉例來(lái)說(shuō)，一名參?；颊咴诰戎味c(diǎn)醫(yī)院住院總費(fèi)用為10800元。那么，按照居民醫(yī)保政策，患者在三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)院要現(xiàn)行支付起付線800元，其后的10000元醫(yī)療費(fèi)用中，假設(shè)有1000元丙類費(fèi)用（此類費(fèi)用醫(yī)保不報(bào)銷），其余的9000元費(fèi)用（不管甲類還是乙類）均納入報(bào)銷范圍。這9000元一次報(bào)銷（比例大約為60%）情況為：9000元×60%＝5400元；二次補(bǔ)償時(shí)將剩下的3600元按70%報(bào)銷：3600元×70%＝2520元。這樣算來(lái)，兩次共報(bào)銷了7920元，占到居民醫(yī)保政策內(nèi)總費(fèi)用9000元的88%。
【3.患者和醫(yī)院都應(yīng)做到“三個(gè)必須”】“要享受以上醫(yī)保報(bào)銷，患者和醫(yī)院都應(yīng)按要求做到‘三個(gè)必須’。”孟繁龍表示，患者可自由選擇救治定點(diǎn)醫(yī)院，在定點(diǎn)醫(yī)院填報(bào)《太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)未成年人（大學(xué)生）重大疾病審批表》，定點(diǎn)醫(yī)院必須在患者出院前到中心進(jìn)行微機(jī)備案；患者必須在所備案的定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)診斷結(jié)果進(jìn)行住院治療；定點(diǎn)醫(yī)院必須按照《太原市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)未成年人（大學(xué)生）重大疾病病種編碼》為患者辦理入院，上傳相關(guān)信息。
太原市醫(yī)保中心提醒，如有患者到非救治定點(diǎn)醫(yī)院治療以上6種疾病，醫(yī)院要及時(shí)提醒患者到救治定點(diǎn)醫(yī)院治療，否則參?；颊邿o(wú)法享受以上6種疾病的二次補(bǔ)償。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無(wú)憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來(lái)源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場(chǎng)；如有侵權(quán)、違規(guī)，請(qǐng)聯(lián)系qq：1070491083。
