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“廈門模式”全民醫(yī)?；菁叭谐青l(xiāng)居民
2017-03-04 08:00:01
無憂保
醫(yī)保十年鑄就全民醫(yī)保“廈門模式”
全民醫(yī)保惠及全市城鄉(xiāng)居民
一項惠民的民生工程歷經十年，會有怎樣的發(fā)展？自2002年黨的十六大以來，我市基本醫(yī)療保險制度建設進入覆蓋范圍拓展最廣、待遇水平提升最快、保障層次架設最全、運行質量發(fā)展最好、廣大市民得到實惠最多的新階段，并在全國成就了全民醫(yī)保的“廈門模式”、“廈門藍本”。
市人社局黨組書記、局長李欽輝在接受記者采訪時候說:“建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險制度，就是要以人為本，多謀民生之利，多解民生之憂，讓廣大市民病有所醫(yī)，醫(yī)有所保，最大程度上解除老百姓疾病風險的后顧之憂。”
在黨的十八大即將到來之際，晚報記者為您詳解我市醫(yī)保10年輝煌成就。
基本醫(yī)保 應保盡保
全民覆蓋，讓困難人群進得來
俗話說，有啥別有病，如果沒有醫(yī)療保險，中低收入家庭成員生病，只能小病拖、大病扛。我市于2007年1月在全國率先啟動全民醫(yī)保。當年，市委、市政府撥出超過5000萬元財政資金補助城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，將老年人、未成年人（含學生）按低標準繳費，納入到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌范圍，基本醫(yī)療保險實現了從職工到全民的重大跨越，自此醫(yī)保普惠的陽光照到了每一位城鄉(xiāng)居民。
全民醫(yī)保不分城鄉(xiāng)、年齡、收入等差別，但要解決生活困難人員“進得來”的繳費門檻問題，是推進全民醫(yī)保工作的關鍵。市委、市政府把重點轉向社會弱勢群體，規(guī)定享受最低生活保障待遇的人員，其個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由政府全部承擔；殘疾人員個人繳納部分，由殘疾人再就業(yè)保障基金全部承擔。目前，在廈門這塊土地上學習、工作和生活的居民，不管你是本地的、外地的；島內的、島外的；還是城市的、農村的，全都被納入到基本醫(yī)療保險的保障范圍中來，我市基本醫(yī)療保險實現了應保盡保。
人人享有基本醫(yī)療保險，是構建和諧社會，打造幸福廈門基礎性的社會工程。我市的基本醫(yī)療保險，編織了一張覆蓋到每一位市民的社會醫(yī)療保障網，讓市民平等地享有基本醫(yī)療的保障。
門診統(tǒng)籌 小病無憂
基本藥物報銷擴大到
一般診療費和常規(guī)體檢
重點保大病，兼顧保小病，是我市基本醫(yī)療保險制度在“?；?rdquo;上的具體體現。我市的基本醫(yī)療保險制度從一開始就實施門診醫(yī)療費統(tǒng)籌制度，將門診多發(fā)病、常見病、慢性病均納入到基本醫(yī)療保險的支付范圍內。
2010年8月起，我市參保人員在38家公立基層醫(yī)療機構門診發(fā)生的醫(yī)療費，將社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金前置在第一階段支付，即使用社會統(tǒng)籌基金報銷500元的基本藥物，今年8月又擴大到一般診療費和常規(guī)醫(yī)療體檢項目。政策實施后，居民門診受益率從2009年度的64.29%增長至2011年度的80.92%。同時低保、殘疾等弱勢群體人均門診次數，從2009年的2.26次，上升至2011年的3.73次。這一政策擴大了參保人員的受益面，基本解決了廣大市民在小病上的醫(yī)療費用負擔。
今年8月，我市還建立起醫(yī)療保險健康綜合子賬戶，將原來個人賬戶單一的支付功能，擴大到可用于抵付個人自付部分醫(yī)療費、購買醫(yī)療器材、家庭成員（父母、子女、配偶）之間互助共濟等多種功能，提高了個人醫(yī)療賬戶的使用效率，這在我市醫(yī)療保險制度建設上是個重大創(chuàng)新。
大病醫(yī)保 重病不愁
保障水平最高達36萬元
我市的大病保險制度，1997年7月起覆蓋廈門城鎮(zhèn)職工，2010年7月延伸至城鄉(xiāng)居民，現已走向全國，從制度上解決了基本醫(yī)療保險參保城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民封頂線上以上的大額醫(yī)療費用。
目前，廈門城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高支付限額分別達到36萬元和31萬元，對超過封頂線以上的醫(yī)療費，職工大病保險、城鄉(xiāng)居民大病保險的報銷比例分別為95%和75%。在運行機制上，采取了“政府主導、市場化運作，憑社保卡即時結算”的模式，通過社保經辦機構向商業(yè)保險公司購買大額醫(yī)療保障服務，率先建立起解決參保城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療費用風險的長效機制。最近，新華社、《經濟日報》、《中國保險報》、《中國金融》雜志等中央媒體均進行廣泛報道，介紹廈門破解大病保險保本微利實踐難題的成功經驗，稱之為“廈門模式”。
記者在采訪中感觸最深的是，“廈門模式”實踐所創(chuàng)造出一系列的經驗與做法，無論保費資金來源、醫(yī)?；鸾Y余、向商業(yè)保險公司購買大病保險等做法，還是實現“保本微利”原則等，均符合甚至高于國家規(guī)定，真正暖了百姓之心、解了群眾之難，為全國的改革提供了借鑒和參考。
統(tǒng)籌城鄉(xiāng) 縮小差距
城鎮(zhèn)居民和農村居民待遇完全一致
隨著我市島內外一體化、農村城市化的發(fā)展，我市已呈現“大城市、小農村”的城鄉(xiāng)結構。在城鄉(xiāng)一體化的新形勢下，我市從2008年7月起將新型農村合作醫(yī)療移交市人社局統(tǒng)一管理和經辦，從此我市基本醫(yī)療保險開啟了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的新階段。
面對基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)之間存在的巨大差距，我市按照城鄉(xiāng)一體化的要求，大力推進了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的公平性建設。如今已在全國率先實現城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度統(tǒng)一、深化，城鄉(xiāng)居民籌資標準一致，財政對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助標準也實現了均等化；同時還實現了城鎮(zhèn)居民和農村居民在門診、住院醫(yī)療待遇上完全一致，真正實現了“同城同責，同城同權，同城同待”。
“先覆蓋，后提升，再統(tǒng)一”，是我市基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之路的一個真實寫照。城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險制度，完全實現了城鄉(xiāng)居民社保均等化，有效縮小了城鄉(xiāng)差別，避免了城鄉(xiāng)失衡，充分體現了社會公平。
建立監(jiān)督網絡 管好“救命錢”
10年來處罰違規(guī)金額5000多萬元
基本醫(yī)療保險基金是廣大參保人員的“救命錢”，我市充分利用信息化的手段，采取多種監(jiān)督方式，形成立體監(jiān)督網絡，做到不損失，不流失，切實維護基金安全。
加強基金監(jiān)管上，首先為基本醫(yī)療保險系統(tǒng)裝上“電子眼”，對參保人員和定點機構在網上的基本醫(yī)療保險行為，在線實時監(jiān)控，并建立一整套的監(jiān)測體系和預警指標，對異常行為和異常指標精準掌握，及時進行跟蹤調查。
通過關口前移，防患于未然，構建了維護基金安全的長效機制；其次完善協(xié)議管理，進一步規(guī)范定點機構的服務行為，加大對定點機構從事基本醫(yī)療保險服務行為的約束力度；其三是實施部門聯動機制。今年9月，人社局與市公安局簽署聯合開展社會保險基金反欺詐合作備忘錄，建立情報互動、重大問題協(xié)商、聯合辦案、防控和打擊機制，加大對侵害醫(yī)?；鸢踩嫦臃缸锇讣牟樘?，并及時公開相關信息。通過齊抓共管，加大對違規(guī)、違法的參保人員和定點機構的處罰力度。十年來，我市基本醫(yī)療保險處罰違規(guī)金額5000多萬元。
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