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標(biāo)簽： 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)保
蘇州：12種違規(guī)行為將致取消醫(yī)保定點(diǎn)資格
2017-03-04 08:00:01
無憂保
中、相城區(qū)與市本級社保并軌后，醫(yī)保定點(diǎn)單位將從350家擴(kuò)容到1000家，涉及到的參保人員眾多。如何才能防止社保市民卡變“購物卡”？醫(yī)保定點(diǎn)單位要如何管理？昨天，市人社局出臺《蘇州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位檢查考核辦法》，列出12項(xiàng)嚴(yán)重違規(guī)行為，凡違規(guī)的機(jī)構(gòu)取消醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。新的考核辦法將于明年1月1日起實(shí)施。
據(jù)介紹，該辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位，包括定點(diǎn)醫(yī)院、護(hù)理院和門診類(門診部、診所、衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及定點(diǎn)零售藥店。設(shè)置住院床位的社區(qū)服務(wù)中心，按醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)檢查考核。檢查考核工作將由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)，通過日常檢查、參保人滿意度調(diào)查和定點(diǎn)醫(yī)院績效評價(jià)等方式，對定點(diǎn)單位遵守社會保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策、執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行監(jiān)管，對定點(diǎn)單位進(jìn)行協(xié)議管理。
日常檢查包括為他人提供便利使其非法獲取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的； 偽造材料進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；違規(guī)收費(fèi)、違規(guī)用藥，提供過度醫(yī)療服務(wù)或服務(wù)缺失的；采取違規(guī)方式住院并結(jié)算；其他騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為；其他違反定點(diǎn)協(xié)議管理規(guī)定等內(nèi)容。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將根據(jù)年度考核分值對定點(diǎn)單位進(jìn)行獎(jiǎng)懲措施。年度考核分值在75分以上不到80分的，為重點(diǎn)監(jiān)控單位?？己丝畈挥柚Ц?；暫停6個(gè)月定點(diǎn)資格；責(zé)令限期整改，并按規(guī)定報(bào)送書面整改材料； 原B級定點(diǎn)單位下調(diào)為C級。同時(shí)列入下年度檢查考核重點(diǎn)對象。年度考核分值低于75分的，為不合格單位?？己丝畈挥柚Ц叮蝗∠c(diǎn)單位資格；醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議自然終止，并向社會公示。年度考核分值不到85分的，或住院費(fèi)用超出年度總額控制指標(biāo)以上部分占住院費(fèi)用年度總額控制指標(biāo)超過10%的，不予結(jié)付。
根據(jù)規(guī)定，因違規(guī)被暫停定點(diǎn)資格的定點(diǎn)單位，應(yīng)積極整改，并按規(guī)定提交書面整改報(bào)告，社會保險(xiǎn)部門應(yīng)在暫停期滿后5個(gè)工作日內(nèi)組織復(fù)核，并進(jìn)行現(xiàn)場檢查。經(jīng)復(fù)核，符合整改要求的恢復(fù)定點(diǎn)資格； 仍不符合整改要求或者再次發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重違規(guī)行為的，取消定點(diǎn)資格。
據(jù)悉，該辦法將從2013年1月1日起施行，原《蘇州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店檢查考核辦法》同時(shí)廢止，各統(tǒng)籌地區(qū)參照執(zhí)行。
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