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醫(yī)保付費(fèi)將全面推行總額控制
2017-03-04 08:00:01
無憂保
日前，人保部、財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》(下稱《意見》)，要求醫(yī)院建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本的積極性，以此控制基本醫(yī)藥付費(fèi)總額。
問題：醫(yī)保付費(fèi)總額頻透支
解決：視情況整改或者補(bǔ)償
據(jù)了解，為了防止醫(yī)生亂開藥，相關(guān)部門每年會(huì)分配給每家醫(yī)院一定的醫(yī)保限額，這些額度被醫(yī)院層層分解到科室直至醫(yī)生身上，按照測算，如果不頻繁出現(xiàn)大處方的情況，這一份額完全夠用，但正是由于屢現(xiàn)大處方，讓部分醫(yī)院提前透支了限額。
為此，《意見》提出，要在兩年左右時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)開展總額控制。各地要確定地區(qū)總額控制目標(biāo)，來控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績效，并對總額的制定做出具體要求。提出總額要以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算為基礎(chǔ)，考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務(wù)變動(dòng)等情況來確定，并建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，使超過總額指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。
值得一提的是，《意見》對于超限的處理也并非一刀切，對于很多口碑較好、患者過于集中的醫(yī)院，《意見》也考慮了其由于人流集中帶來的醫(yī)療費(fèi)用總額壓力。這部分醫(yī)院如果出現(xiàn)合理超限，可以給予補(bǔ)貼。
問題：報(bào)銷周期長墊付負(fù)擔(dān)大
解決：設(shè)立周轉(zhuǎn)資金減輕壓力
除了患者報(bào)銷之外，目前實(shí)行的“醫(yī)院先期墊付”報(bào)銷制度，由于報(bào)銷周期過長，讓醫(yī)院也背上了沉重的資金負(fù)擔(dān)。據(jù)一家三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人透露，在等待醫(yī)保部門撥付醫(yī)保金期間，醫(yī)院的收入經(jīng)常要用來為患者墊付醫(yī)保金，這會(huì)給醫(yī)院的正常運(yùn)營帶來困難，有的墊付周期甚至達(dá)到50天，醫(yī)院一些常規(guī)醫(yī)療設(shè)備更新往往無錢可用。
對此，《意見》要求，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按總額控制指標(biāo)一定比例設(shè)立周轉(zhuǎn)金，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付，以緩解其資金運(yùn)行壓力。并要求醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院定期向社會(huì)公布醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)態(tài)情況，如果定點(diǎn)醫(yī)院未超過總額控制指標(biāo)的費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按時(shí)足額撥付；超過總額控制指標(biāo)部分的醫(yī)療費(fèi)用，將暫緩撥付，到年終清算時(shí)再予審核。對于醫(yī)保部門未按時(shí)足額結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的，地區(qū)政府行政部門要責(zé)令整改，對違法、違紀(jì)的要依法處理。
問題：為控藥費(fèi)醫(yī)院拒收病人
解決：部門聯(lián)動(dòng)嚴(yán)防住院無門
從目前總額控制制度的試點(diǎn)情況來看，有些地區(qū)出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象，甚至有醫(yī)?；颊叱霈F(xiàn)到了年底無法開藥、“住院無門”的情況。
為避免上述情況的發(fā)生，《意見》要求，統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障等部門要針對實(shí)行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療行為的監(jiān)管。降低服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的定點(diǎn)醫(yī)院，應(yīng)約定適當(dāng)扣減質(zhì)量保證金。要建立部門聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，加強(qiáng)對違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。
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