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大病保險新政落地 惠民政策情暖人心
2017-03-05 08:00:02
無憂保
《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》提出，探索建立重特大疾病保障機(jī)制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實解決重特大疾病患者的因病致貧問題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費(fèi)用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險政策，積極探索利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險或建立補(bǔ)充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。
盡管目前我國已經(jīng)將95%的城鄉(xiāng)居民納入醫(yī)療保障體系，然而重特大疾病患者的因病致貧、因病返貧問題仍然突出。為解決老百姓“看病貴、看病難”，今年8月30日，國家發(fā)改委、保監(jiān)會、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，將大病保險新政正式推向全國。
黨的十八大報告特別強(qiáng)調(diào)“要健全全民醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機(jī)制，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急和重大疾病防控機(jī)制”。目前各級地方政府正在積極部署，統(tǒng)籌安排城鄉(xiāng)居民大病保險工作，青海、山東和安徽三省已相繼出臺了大病保險實施相關(guān)方案與細(xì)則。
山東 每年人均籌資50元
大病保險起付線5000元
在十八大召開前夕，青海省政府下發(fā)《青海省擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施方案(暫行)》，并決定自今年12月1日起，在青海省全面鋪開大病醫(yī)療保險工作。
方案明確規(guī)定“參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)的參保參合人員，按人均年50元的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金，比山東和安徽等地方的標(biāo)準(zhǔn)都提高了不少。”對此，對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)教授王國軍向記者解釋稱：“青海屬于西部地區(qū)，國家的轉(zhuǎn)移支付比較多，因此對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬难a(bǔ)貼也較多。”
根據(jù)方案規(guī)定，青海省參保參合的城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的，納入大病醫(yī)療保險，按照實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行報銷。按照“基本醫(yī)保＋大病醫(yī)療保險＋醫(yī)療救助”方式，使城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用實際支付比例達(dá)到80%；民政救助對象住院費(fèi)用實際支付比例達(dá)到90%，由民政部門按照相關(guān)醫(yī)療救助政策兌現(xiàn)。
相對于同樣采取按費(fèi)用報銷模式的安徽省，青海省的起付線低至5000元。“起付線越低，保障程度越大，越有利于患者。”對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)院副院長孫潔表示，“根據(jù)社保的基本原則，保險保障水平要與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。而在發(fā)達(dá)地區(qū)，由于人均可支配收入高，支付能力強(qiáng)，所以起付線定得較高。”
青海的這份方案還提出“各州(地、市)級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)籌集的大病醫(yī)療保險資金劃轉(zhuǎn)到省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，大病醫(yī)療保險資金的85%由省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)，其余15%作為年度考核暫留款，經(jīng)考核后再予以結(jié)算。
青海 直撥80%至險企
大病保險按病種報銷
幾近同時，山東省政府也公布了《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險工作實施方案(試行)》。該方案規(guī)定補(bǔ)償對象僅為患上述20類重大疾病的參合居民，而非青海和安徽兩省方案涉及的參保參合人員。
這一于2013年1月1日啟動實施的新農(nóng)合大病保險新政，規(guī)定人均籌資15元，對國家確定的20類重大疾病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合報銷后，個人負(fù)擔(dān)超過上年度全省農(nóng)村居民人均純收入部分的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例不低于50%，個人最高年補(bǔ)償限額20萬元。
與青海和安徽兩省采取按實際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報銷的模式不同，山東省此次出臺的方案采用了按病種進(jìn)行報銷的模式。
對此差異，孫潔認(rèn)為，“若采用依照病種報銷方式，會有一部分病種的患者得不到保障，而采用按費(fèi)用報銷，則能擴(kuò)大保障人群的覆蓋面。選擇按病種報銷的方式可能是與地方政府財力不足有關(guān)，以后將會根據(jù)財力好轉(zhuǎn)情況而得到逐漸轉(zhuǎn)變。”
專家分析也正好驗證了前述方案中所說的：“從患者負(fù)擔(dān)較重、療效確切、費(fèi)用易于控制的病種起步，逐步向大病大額醫(yī)療保險過渡，切實減輕農(nóng)民個人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。”
山東公布的方案規(guī)定，各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年1月15日前將新農(nóng)合大病保險資金的80%撥付至商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，剩余的20%經(jīng)省衛(wèi)生行政部門會同有關(guān)部門考核后于當(dāng)年9月底前撥付。相對于青海省85%直接撥付的比例，山東似乎對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果更為重視。
“在地方政府有關(guān)部門剛開始與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作時，由于不能預(yù)測保險機(jī)構(gòu)的盈虧情況，所以要預(yù)留一部分資金才能放心。”在談到資金直接撥付比例的差距時，王國軍指出，“其實都是多退少補(bǔ)，直接撥付比例的高低沒有太大關(guān)系，最終雙方還是要通力合作、信息透明、彼此制衡，才會成為一個好的、可持續(xù)的制度。”
安徽 城鄉(xiāng)籌資補(bǔ)償各異
大病保險起付線最高
繼青海和山東發(fā)布實施細(xì)則之后，安徽省政府于近日發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》，指出將于2013年正式啟動大病保險方案。
與同為補(bǔ)償參保參合人員的青海采取城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)的做法不同，安徽在實施方案中規(guī)定了城鎮(zhèn)居民大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)為30元/人左右，比青海規(guī)定的50元/人的標(biāo)準(zhǔn)低；新農(nóng)合大病保險試點地區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為15元/人，與山東標(biāo)準(zhǔn)持平。
針對城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)不一的規(guī)定，孫潔表示，“由于新農(nóng)合的個人繳費(fèi)較低，財政補(bǔ)貼較高，而大病保險資金來源于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，因此出現(xiàn)新農(nóng)合大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)低于城鎮(zhèn)居民的現(xiàn)象。”
按照實施意見中對于補(bǔ)償比例的要求，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險起付線為各試點市統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，大病保險分段補(bǔ)償比例為30%~80%；新農(nóng)合大病保險起付線為1萬~2萬元，大病保險分段補(bǔ)償比例為40%~80%。
王國軍對此分析，“安徽省分段補(bǔ)償?shù)姆绞脚c前述兩個省份的單一比例補(bǔ)償相比，是可借鑒的經(jīng)驗，只是比例略低。”
數(shù)據(jù)顯示，2011年安徽省年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入為18606.13元，相較于同為按費(fèi)用報銷的青海省5000元的起付線，安徽省的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的大病保險起付線都高了很多。
專家表示，“該試行方案規(guī)定的起付線過高，并沒有起到大病保險新政所期望解決的因病致貧、因病返貧的保障水平，只能對特別少數(shù)和困難、負(fù)擔(dān)超大額醫(yī)療費(fèi)用的患者起到幫扶作用。”對此王國軍也認(rèn)為，“從北京"一老一少"大病醫(yī)療保險的運(yùn)行情況來看，之前是個人繳納50元，現(xiàn)在是80元，實際上已經(jīng)能夠運(yùn)營得很好。推行大病保險最主要是各級政府應(yīng)把這項工作放在保障民生的首位，有國家補(bǔ)貼的基礎(chǔ)保障，各地政府可將這項工作開展得更好。”
與同為補(bǔ)償參保參合人員的青海省采取城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一起付線、補(bǔ)償比例的方式不同，安徽省選擇了差異化對待城鄉(xiāng)居民。專家指出，目前我國正在進(jìn)行城鄉(xiāng)一體化、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，逐漸在淡化城鄉(xiāng)的區(qū)別，而安徽的試行方案卻增加了城鄉(xiāng)居民的隔閡，從目前來看這并不合適。”
“今后，各級地方政府出臺的大病保險實施方案差異性將會越來越小，從各個地方的互相學(xué)習(xí)，到最后都能達(dá)到大病保險所期望著的保障水平，甚至包括費(fèi)率制定都將會統(tǒng)一。”據(jù)王國軍預(yù)測，“各地的財力與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對大病保險的運(yùn)行是有影響的，但不是起決定性作用的。”
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