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大病醫(yī)保湛江模式 險企微利大眾受益
2017-03-05 08:00:02
無憂保
2012年是全國首個大病醫(yī)保商辦試點“湛江模式”運行的第四年，也是合同的最后一年。上個月，保監(jiān)會發(fā)文要求大病醫(yī)保商辦在全國鋪開。在這近四年的時間里，湛江試行的醫(yī)保變革不但成為全國研究商業(yè)險企大病醫(yī)保項目的范本，也給湛江大病患者帶來了實惠。
為了這個項目，湛江人保健康花了1000多萬元投入做前期設(shè)備服務(wù)。今年，人保健康終于看到了盈利希望。人保健康湛江總經(jīng)理葉立堅稱，2012年按當前預(yù)計情況，盈利應(yīng)該超過3%.“我們一定會參加明年的公開招標。”他如是表態(tài)。
險企今年開始盈利2009年湛江市將新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩項制度并軌，引入人保健康湛江參與管理服務(wù)。
當年，人保健康湛江以3元的低價接單。湛江市社會保險基金管理局局長馮志強解釋：“2009年個人籌資部分的15%用以購買大病醫(yī)保，這是跟人保湛江做過測算的，至少要5元至6元才能保住基本平衡。但當時湛江作為全國首個試點，擔心錢出來控制不了。我們在中間切了一刀，變成了3元。”
這也直接造成了當年人保健康在此項目上的大幅虧損，2009年人保健康在“湛江模式”中實收保費為1795萬元，賠付2925萬元，缺口達到1130了萬元。年終結(jié)算時，湛江市政府給予回補資金1115萬元，同時也將次年的保費提高至6元。
馮志強表示，把定價控制得如此緊，是因為湛江地區(qū)社?；鸹I資困難。“其他地方籌資都很高，例如陽江的個人籌資部分都超過50元，上海等地則更高。”
據(jù)湛江市某資深保險業(yè)人士透露，湛江居民的收入水平較低。衛(wèi)生部要求2010年開始，全國新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年150元，其中，農(nóng)民個人繳費由每人每年20元增加到30元。但考慮到湛江城鄉(xiāng)居民的繳費能力，廣東省人社廳同意湛江籌款分兩年完成到位。“2010年湛江每人繳納費用依然是20元，2011年跟全國統(tǒng)一了，增加至30元。”
受益人數(shù)逐年上升“這個月22名病人記入大病范圍，當中費用比較高的，有幾十萬元。”廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院湛江腫瘤醫(yī)院的負責人表示，醫(yī)院中大病病人參保覆蓋率高達99%.湛江人社局的數(shù)據(jù)顯示，2011年住院統(tǒng)籌基金人均次報銷2066元，政策范圍內(nèi)報銷比例70%，實際平均報銷比例為58%，比2008年新農(nóng)保實際平均報銷比例提高了52%；人均住院費用報銷從2008年的1405.8元提高到2011年的3490元，提高了148%.“醫(yī)療行業(yè)的政策在比較緊的時候，醫(yī)保的需求是受到壓抑的。當醫(yī)保待遇提高1%，對醫(yī)保的需求釋放是成倍的，我們籌資標準也在提高，醫(yī)療標準也在變化。”馮志強說，享受大病醫(yī)療補助的人數(shù)2009年至2011年分別是1.2萬、2.4萬和2.5萬人，今年預(yù)計達到3萬人，呈逐年上升之勢。
從8月1日起，湛江模式中，住院統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補助年度最高支付限額，一檔由10萬元調(diào)整到16萬元，二檔由12萬元調(diào)整到18萬元。其中3萬元以下由住院統(tǒng)籌基金支付；一檔3萬元以上16萬元以下、二檔3萬以上18萬元以下由大額醫(yī)療補助資金支付。
據(jù)悉，建立大病醫(yī)療補助保險制度，對住院統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補助累計支付5萬元以上年度最高支付限額（一檔16萬元，二檔18萬元）以下，相對應(yīng)的個人自付比例部分大病醫(yī)療補助支付50%；對超過年度最高支付限額、符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院費用，大病醫(yī)療補助支付70%，住院統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補助年度最高支付限額加上大病醫(yī)療補助支付，最高封頂一檔25萬元，二檔30萬元。
湛江市民王先生正好趕上政策改變帶來的好處。“去年11月得到結(jié)腸癌，自費花了18萬元動手術(shù)做化療。隨后買了第二檔60元的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌醫(yī)保。今年2月開始享受基本醫(yī)保的賠付。享受醫(yī)保后，花了5萬元，自己僅負擔3萬元。”王先生說。
3%是合理的利潤點湛江模式一直是行業(yè)研究商業(yè)險企大病醫(yī)保項目盈利的范本。
在業(yè)務(wù)大幅增長的同時，人保健康運作“湛江模式”近四年，盈利狀況卻不如人意。但隨著新政策推出，2009年賠付缺口產(chǎn)生后政府回補資金的預(yù)付核補的方式將成為歷史。在已推行到第四年的湛江模式中，今年明確了保險公司盈利的平衡點為3%.“在盈利超出3%時，多出來的盈利人保健康和社保局五五分賬，社保局將這部分錢重新投入資金池，也建議人保健康將盈利以健康體檢等形式返利給居民。”早前多位學者接受咨詢時均表示，3%是較為合理的利潤空間。
目前在廣東，醫(yī)保商辦有兩種模式，即“湛江模式”和“番禺模式”，前者是指從社保基金中提取部分經(jīng)費購買商業(yè)保險，并提高賠付額度，而“番禺模式”則是由政府引入商業(yè)機構(gòu)進行托管。“湛江模式”試點較為成功。
廣東省今年5月決定，將汕頭、肇慶、清遠和云浮四大城市列為“湛江模式”的擴大試點單位。目前肇慶、云浮等皆完成了招標，廣州近期也有意進行大病醫(yī)保試點，但廣州市擬定的方案與“湛江模式”、“番禺模式”不同。
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