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標簽： 保險
大病保險為10億人構(gòu)筑防護屏
2017-03-05 08:00:02
無憂保
李玉泉：中國人保集團公司副總裁、中國人民健康保險股份有限公司總裁
鄭偉：北京大學經(jīng)濟學院風險管理與保險學系主任，北京大學中國保險與社會保障研究中心秘書長
牛播坤：華創(chuàng)證券金融行業(yè)小組組長保險行業(yè)高級分析師，曾供職于保監(jiān)會政策研究室
時下，大病醫(yī)保正成為人們街頭巷尾熱議的話題。因為，今后中國城鄉(xiāng)居民因為一場大病致窮返貧的現(xiàn)象將有望改觀。針對大病，中國將建立補充醫(yī)保報銷制度，在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上，再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。
8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，明確在醫(yī)保體系中，基本醫(yī)保是主體層面，商業(yè)健康保險是一個補充。大病保險是基本醫(yī)保的延伸，大病保險制度的建立后，中國整個全民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)體系便健全了。
正在和競選對手較勁的美國總統(tǒng)奧巴馬，也拿醫(yī)改說事。雖然世界各國的醫(yī)改方案千差萬別，但在醫(yī)療保障改革領(lǐng)域有一條可借鑒的共同經(jīng)驗，即“公私合作”。這是解決醫(yī)改保障難題的一劑良方。許多國家在這方面進行了有益的探索，并取得了一定的成功經(jīng)驗，人們普遍認為公私合作有利于提高政府的管理效率和服務(wù)水平。
中國也不例外，順應(yīng)這一改革趨勢成為必然。但實現(xiàn)路徑如何設(shè)計的更加科學合理，符合本國實際情況？如何更加客觀看待矛盾焦點問題？對此，本報邀請了相關(guān)專家學者業(yè)界人士，共同探尋這一新生事物。
理順關(guān)系
政府、醫(yī)療機構(gòu)和保險公司環(huán)環(huán)相扣
上海證券報：大病保險涉及面很廣，政府作為出資采購方，保險公司具體承辦業(yè)務(wù)，出售管理技術(shù)和服務(wù)，而醫(yī)院以及附帶的醫(yī)藥企業(yè)又是大病保險鏈條中的重要一環(huán)。您認為該如何看待和處理彼此間的關(guān)系，相互間會出現(xiàn)哪些矛盾和問題？如何強化專業(yè)化的醫(yī)療風險控制機制，推動醫(yī)療資源配置的優(yōu)化？
鄭偉：大病保險采取政府向商業(yè)保險機構(gòu)購買的方式來承辦，是醫(yī)改領(lǐng)域一大重要突破。有人質(zhì)疑說，商業(yè)保險存在利潤動機，是否應(yīng)當允許其參與基本醫(yī)保？
我認為，商業(yè)健康保險的利潤動機不應(yīng)成為遭到排斥的理由，原因如下：追求利潤無可非議。同時，完全依靠政府舉辦未必成功。其三，政府舉辦同樣需要成本，而且彈性較小。
歷史上，商業(yè)保險曾因利潤動機長期被排斥在社會保障體系之外，比如20世紀90年代初，政府舉辦農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度（即“老農(nóng)保”）時，曾有一個流行觀點——“舉辦農(nóng)村社會養(yǎng)老保險，是排除商業(yè)保險利潤動機、由政府主持為農(nóng)民謀利益的行動”，遺憾的是，“好的初衷”并不必然等于“好的結(jié)果”，后來實踐證明，由于缺乏扎實的前期論證，缺乏專業(yè)的制度設(shè)計，缺乏完善的配套監(jiān)管，“老農(nóng)保”制度留下了遺憾。可見，依靠政府舉辦，欲達成功，也是需要條件的。
因此，對于私人部門參與醫(yī)療保障體系，人們主要擔心其可能有損公平性。而國際經(jīng)驗表明，只要制度設(shè)計得當，產(chǎn)品設(shè)計得當，監(jiān)管安排得當，公私合作的醫(yī)療保險能夠提供有效率且不損公平性的風險轉(zhuǎn)移方案。
牛播坤：商業(yè)健康保險的突出特點是，作為“醫(yī)療服務(wù)費用的提供者”，保險公司在業(yè)務(wù)經(jīng)營過程中除涉及被保險人以外，還涉及“第三方”醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)，有時還會涉及社會醫(yī)療保險提供方，業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)方的復雜程度客觀上增加了健康保險的逆選擇和道德風險，保險公司與院方?jīng)]有形成“風險共擔、利益共享”的利益紐帶。
從各地實踐來看，保險公司和醫(yī)院是一個相互博弈的過程。在中國目前政府主導的醫(yī)療保障體系和公立醫(yī)院為主的醫(yī)療體系中，政府作為出資方和醫(yī)院的監(jiān)管者，對付費和報銷醫(yī)院遴選具有絕對話語權(quán)，也是最為有效的風險控制方。而保險公司的優(yōu)勢在于風險控制流程的專業(yè)性。因此，目前各地的做法基本一個思路，即有效結(jié)合政府的規(guī)制監(jiān)管優(yōu)勢和商業(yè)保險公司的專業(yè)風險管理能力。
李玉泉：大病保險是解決城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療和高額醫(yī)療費用負擔，完善多層次醫(yī)療保障體系的重大民生舉措。
從性質(zhì)來看，大病保險區(qū)別于其他商業(yè)健康保險，是由政府主導，解決參保群眾患大病后因病致貧、因病返貧問題的重要制度安排，具有準公共服務(wù)產(chǎn)品屬性；從經(jīng)辦風險來看，大病保險不允許進行風險篩選，其風險保障額度更高、風險構(gòu)成更為復雜，必須要有相當?shù)母采w人群，才能體現(xiàn)保險的互助共濟和大數(shù)法則；從實施目的來看，大病保險是解決參保群眾的大病醫(yī)療和高額醫(yī)療費用問題，關(guān)系民生保障，具有較強的政策性。
人保健康通過7年多的探索和實踐，深刻認識到建立專業(yè)化的醫(yī)療風險控制機制對于做好大病保險非常重要。我們根據(jù)社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)參與主體多、風險影響因素復雜的經(jīng)營特點，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)深度融合緊密合作，優(yōu)勢互補，形成了“政府主導、聯(lián)合辦公、專業(yè)運作、特色服務(wù)”的社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)運營管理模式。改變單純進行事后報銷審核的傳統(tǒng)做法，探索建立了“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查”“三位一體”的醫(yī)療風險控制機制，既有助于提高參保人員的健康意識、方便參保人員看病就醫(yī)，又較好地控制了不合理醫(yī)療賠付，降低了經(jīng)營風險。
上海證券報：從未來發(fā)展看，保險機構(gòu)的服務(wù)管理功能，是否會延展到醫(yī)院甚至是醫(yī)療藥品的購買等延伸環(huán)節(jié)？在目前環(huán)境下又該如何落實？
鄭偉：商業(yè)健康保險參與國家醫(yī)療保障體系建設(shè)，其核心價值在于成為“價值創(chuàng)造者”，而不是“分一杯羹者”，不是為了與參保人、政府和醫(yī)療機構(gòu)爭奪利益，而是要實現(xiàn)多方共贏。從近幾年保險業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的實踐看，如果制度設(shè)計得當，可以實現(xiàn)參保人、政府、醫(yī)療機構(gòu)和保險公司的四方共贏。
李玉泉：國內(nèi)外健康保險經(jīng)營的實踐證明：健康保險與健康管理經(jīng)營具有天然的內(nèi)在聯(lián)系。健康保險在為客戶提供健康風險保障服務(wù)的同時，需要加強與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和健康管理服務(wù)機構(gòu)的合作，或直接投資與健康保險業(yè)務(wù)緊密相關(guān)的健康管理、醫(yī)療、養(yǎng)老、護理等機構(gòu)，進一步延伸健康保險產(chǎn)業(yè)鏈，為客戶提供健康教育、疾病預(yù)防、就醫(yī)服務(wù)、康復指導和護理等全流程的健康管理服務(wù)，建立和完善“健康保險+健康管理”的專業(yè)化經(jīng)營模式。
利益斟酌 “保本微利”勿走交強險覆轍
上海證券報：《指導意見》要求“要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法”。如何把控“保本微利”原則？前車之鑒有交強險，其爭議很大。大病保險該如何防范？
李玉泉：大病保險指導意見明確大病保險工作要貫徹“收支平衡、保本微利”的原則，承認商業(yè)保險機構(gòu)合理的利潤訴求，使保險機構(gòu)能夠在合理的承辦費用和管理成本下，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，這些都將成為大病保險制度持續(xù)、穩(wěn)定運行的重要保證。
同時我們也清醒地認識到，作為新醫(yī)改的新生事物，大病保險經(jīng)營模式尚未成熟，雖然此前公司通過開辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，積累了一些經(jīng)營經(jīng)驗，但大病保險業(yè)務(wù)更為復雜，要做到政府放心、群眾滿意、公司得發(fā)展，我們還面臨著許多挑戰(zhàn)。
對此，我們將在前期探索實踐的基礎(chǔ)上，進一步加強與各地政府的溝通，在深入研究各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保障政策等因素的基礎(chǔ)上，貫徹收支平衡、保本微利的原則，充分發(fā)揮集中核保優(yōu)勢，建立健全以保險費率、保費繳付方式、保障責任、賠付比例、政策調(diào)整機制等為關(guān)鍵要素的大病保險業(yè)務(wù)風險控制體系，實現(xiàn)經(jīng)濟效益與社會效益的和諧統(tǒng)一。
鄭偉：“保本微利”的原則確實很難把控，其中原因之一在于，保險業(yè)務(wù)的綜合成本率包括賠付率和費用率兩個部分，如果僅僅考慮綜合成本率，那么有可能出現(xiàn)一種情況，即賠付率不高（即用于大病醫(yī)療費用補償?shù)慕痤~不高），但因為費用率較高（即保險公司經(jīng)營管理費用較高），從而使綜合成本率變得較高，甚至出現(xiàn)虧損。因此，“保本微利”實施的難點和要點之一在于，如何分別確定賠付率和費用率的合理水平和范圍。
在這方面，大病保險與交強險有很多類似之處，如果制度準備不充分、執(zhí)行不力，那么社會公眾對于交強險的質(zhì)疑和爭議，也很有可能再發(fā)生在大病保險領(lǐng)域。如何避免重蹈交強險的覆轍，如何抓住第二次“全面深度參與社會管理”的機會，重建保險業(yè)的社會公信力？這是擺在保險業(yè)面前的一個重大課題。
牛播坤：與交強險不同，由于中國目前醫(yī)保體系呈現(xiàn)碎片化、分散化特征，大病保險不會采取一刀切的模式。因此在制度設(shè)計上會更加具有靈活性，費率調(diào)整上也更加具有彈性。一旦超出設(shè)定的“保本微利”原則，無論是保險機構(gòu)和政府都可以進行調(diào)整，或者在前期制度安排上就做好設(shè)計。例如，很多地方采用的與地方政府共保的模式，如果利潤超過一定比例就與政府分成，就一定程度上很好地把控了這一原則。
搶灘博弈 無序競爭陡升疑云
上海證券報：大病保險一旦推出，是否會出現(xiàn)競爭無序的現(xiàn)象？如何發(fā)揮專業(yè)健康險機構(gòu)優(yōu)勢，規(guī)避無序競爭帶來的風險？
鄭偉：如果管理得當，應(yīng)該可以避免競爭無序的現(xiàn)象，因為《指導意見》對于規(guī)范大病保險招標投標與合同管理、嚴格商業(yè)保險機構(gòu)基本準入條件等均有嚴格的規(guī)定。這其中，有兩點非常重要。
第一，要建立健全招標機制，規(guī)范招標程序。如何建立一個公平的招標機制？如何保證參與評標的專家具備保險等相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)能力？如何將真正優(yōu)質(zhì)的保險公司和大病承保計劃甄選出來？這些問題都十分值得認真研究。
第二，各地要盡快探索制定全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險合同范本，至少在基本醫(yī)療統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)應(yīng)盡快統(tǒng)一，這樣才有利于構(gòu)建有序的市場競爭秩序。
商業(yè)健康保險市場需要更加嚴格的專業(yè)監(jiān)管。眾所周知，由于保險市場的信息不對稱、專業(yè)性、長期性等特點，保險市場需要專業(yè)監(jiān)管。因此，與一般保險市場相比，商業(yè)健康保險市場需要更加嚴格的專業(yè)監(jiān)管，因為商業(yè)健康保險比一般保險復雜，涉及敏感民生問題，如果監(jiān)管不當則可能損害公平。
李玉泉：首先要嚴格大病保險的專業(yè)化經(jīng)營資質(zhì)要求。大病保險具有風險大、涉及面廣、服務(wù)要求高等特殊性，要求必須進行專業(yè)化經(jīng)營；同時，大病保險涉及社會民生，具有準公共產(chǎn)品的屬性，是貫徹中央惠民政策的重要體現(xiàn)，對經(jīng)營主體資質(zhì)要求很高。因此，建議保監(jiān)會等監(jiān)管機構(gòu)對參與公司的專業(yè)水平、服務(wù)能力和風險管控能力等提出較高要求，嚴把市場準入關(guān)，確保大病保險制度持續(xù)、穩(wěn)定運行。
另外，要建立和完善符合大病保險業(yè)務(wù)特點的核算制度、風險管理制度、核保核賠制度和償付能力監(jiān)管制度，指導承辦保險公司提高專業(yè)化服務(wù)能力。
牛播坤：目前參與大病保險的保險機構(gòu)資格條件還在制定當中。在業(yè)務(wù)開展前期，預(yù)計能夠獲得資質(zhì)的公司不多，加上網(wǎng)點機構(gòu)限制，能夠真正參與的機構(gòu)不多。一些機構(gòu)由于前期缺乏數(shù)據(jù)等方面的積累，預(yù)計會比較謹慎。因此難以出現(xiàn)無序競爭的現(xiàn)象。
上海證券報：保險公司如何在產(chǎn)品上創(chuàng)新，完善專業(yè)化的產(chǎn)品體系？
李玉泉：創(chuàng)新是企業(yè)的生命力，只有完善專業(yè)化的產(chǎn)品體系，才能滿足參保群眾多樣化的健康保障需求。人保健康將加強對既往大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)營數(shù)據(jù)的整理和分析，建立和完善職業(yè)、疾病風險數(shù)據(jù)庫，提高精算管理水平，構(gòu)建大病保險業(yè)務(wù)定價模型，科學厘定大病保險的籌資標準。
同時，在保監(jiān)會示范條款和公司現(xiàn)有補充醫(yī)療保險產(chǎn)品的基礎(chǔ)上，開發(fā)能夠靈活適應(yīng)各地政策差異的大病保險專屬產(chǎn)品，在有效控制風險的前提下，不斷豐富大病保險的保障內(nèi)容。
從未來發(fā)展看，我們還將進一步加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，積極探索在健康保險產(chǎn)品中融入健康管理元素，有針對性地開發(fā)與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的普通商業(yè)健康保險產(chǎn)品，滿足參保群眾多樣化的健康保障需求。
利潤空間探尋
開辟四方共贏之路
上海證券報：目前各大券商對于大病保險及其帶來的商業(yè)保險保費收入預(yù)期各有差異，您有什么預(yù)期？對于健康險業(yè)務(wù)未來發(fā)展前景，您有什么預(yù)判？哪類上市公司更有受益潛力？
李玉泉：大病保險的保費來源主要來自城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金。當前，我國基本醫(yī)?；鹩休^大的結(jié)余。據(jù)初步統(tǒng)計，2011年我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療和新農(nóng)合基金結(jié)余近千億元。大病保險制度的建立，使基本醫(yī)?；鹂梢杂糜谫徺I大病保險，在放大基本醫(yī)?；鸨Ｕ闲?yīng)的同時，對于激發(fā)各地政府和城鄉(xiāng)居民的大病保障需求將會產(chǎn)生積極作用，大病保險的市場潛力明顯。對于保險行業(yè)，特別是對我們這樣的專業(yè)健康險公司而言，大病保險將會進一步拓寬公司的發(fā)展空間，推動公司以城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民為保障對象的社保業(yè)務(wù)的快速發(fā)展。不僅如此，公司還可以進一步研究開發(fā)多樣化和個性化健康保險產(chǎn)品和服務(wù)，深度挖掘、拓展優(yōu)質(zhì)的普通商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)。
鄭偉：未來幾十年，商業(yè)健康保險的潛在需求一定是很大的，而且將越來越大。但是，這種潛在需求能否轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實需求還取決于很多條件，這其中重要一條即是，能否實現(xiàn)參保人、政府、醫(yī)療機構(gòu)和保險公司的四方共贏。如果能實現(xiàn)共贏，商業(yè)健康保險就能有好的發(fā)展前景；如果不能實現(xiàn)共贏，則未來發(fā)展將十分有限。
牛播坤：事實上，由于中國目前醫(yī)保體系呈現(xiàn)碎片化、分散化特征，統(tǒng)籌層次不一，各地運行差異較大，很難準確測算大病保險及帶動商業(yè)保險保費收入。加上本身已經(jīng)有一定的存量業(yè)務(wù)，進一步加大了測算難度，這也是具體預(yù)期有較大差異的原因。同時，在技術(shù)細節(jié)上，一些測算將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險也納入其中，忽略了城鄉(xiāng)大病保險保險中并不涵蓋這部分。
健康險是未來中國人身險細分市場上一個重量級的潛力市場。毫無疑問，健康險是中國保險市場上有效需求最為充分的險種。然而，由于醫(yī)保體系中政府與市場邊界不清晰、醫(yī)療體系的道德風險等諸多制度性障礙，健康險也成了中國保險市場上有效供給最為不足的險種。因此未來健康險具有廣闊的前景。
中國太保和中國人壽分布廣泛的渠道網(wǎng)絡(luò)、良好的政府關(guān)系以及前期在基本醫(yī)保體系中積極的跟進態(tài)度，將使其成為政府主導的醫(yī)療保障體系的最大受益者。
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