0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)知識(shí)
2017-03-07 08:00:01
無(wú)憂保
金投保險(xiǎn)為您詳細(xì)介紹基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
一、保險(xiǎn)登記：
各單位（具有法人資格）首先到武隆縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心進(jìn)行登記，填報(bào)《武隆縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》，凡符合參保條件即可參保?？h醫(yī)保中心根據(jù)各參保單位的參保時(shí)間先后順序和單位類型統(tǒng)一編入各單位醫(yī)保碼（單位醫(yī)保碼一旦確定后一直不變，要求經(jīng)辦人員記住本單位醫(yī)保碼，方便以后繳費(fèi)和查詢），同時(shí)購(gòu)買《職工醫(yī)療保險(xiǎn)卡》、《門(mén)診通用病歷》及有關(guān)表冊(cè)。
二、申報(bào)資料：
參保單位根據(jù)當(dāng)年12月份職工工資表復(fù)印件、職工身份證復(fù)印件等資料填寫(xiě)《武隆縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工花名冊(cè)》和《武隆縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)登記表》要求經(jīng)辦人員親自將以上四種資料同時(shí)報(bào)送縣醫(yī)保中心審核。縣醫(yī)保中心根據(jù)各單位報(bào)送的資料經(jīng)審核后輸入微機(jī)，各參保單位經(jīng)辦人員到縣醫(yī)保中心領(lǐng)取微機(jī)打印的本單位《職工花名冊(cè)》回單位進(jìn)行復(fù)核，如有錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)到縣醫(yī)保中心進(jìn)行更正，否則責(zé)任自負(fù)。
各參保單位填報(bào)：
1、《武隆縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工花名冊(cè)》：此表按職工類型分“在職職工”和“退休人員”二大類分開(kāi)填表。
（1）、“職工醫(yī)保號(hào)”：由各參保單位根據(jù)縣醫(yī)保中心給定的單位醫(yī)保碼和參保職工序號(hào)兩者相連編制而成。其中：職工序號(hào)從0001開(kāi)始連續(xù)編號(hào)，不重不漏，至單位全部職工編完為止。單位醫(yī)保碼一旦確定，一直不變。單位新增（含調(diào)入）職工醫(yī)?？?/a>編號(hào)接單位已編的職工醫(yī)?？?/a>號(hào)連續(xù)編碼；單位職工減少則該職工醫(yī)?？?/a>號(hào)仍保留，其他職工醫(yī)?？?/a>號(hào)不變。各單位填表時(shí)只編職工序號(hào)，待申報(bào)資料后由縣醫(yī)保中心打印《職工花名冊(cè)》返還單位，統(tǒng)一給定職工醫(yī)?？ㄌ?hào)。
（2）、“干部或工人”：以本單位職工人事檔案記載為準(zhǔn)。
（3）、“出生年月日”：參保人身份證和人事檔案記載時(shí)間一致時(shí)，以身份證為準(zhǔn)；兩者不一致時(shí)，以檔案為準(zhǔn)。
（4）、“年齡”：在職職工以上年度12月31日的年齡計(jì)算值為準(zhǔn)，年初一次性核定。當(dāng)年內(nèi)不作任何調(diào)整，在下年度核定時(shí)統(tǒng)一調(diào)整。
（5）、“備注”：年初統(tǒng)一報(bào)表時(shí)此欄可不填，年中發(fā)生職工退休、新進(jìn)、調(diào)入、調(diào)出、死亡等人員變動(dòng)情況，均應(yīng)單獨(dú)填報(bào)《武隆縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工花名冊(cè)》，且在此欄注明變動(dòng)時(shí)間及原因。
老紅軍、離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人不參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，填報(bào)《武隆縣老紅軍、離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人花名冊(cè)》。
2、《武隆縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)表》：各參保單位如沒(méi)有人員變動(dòng)情況，可直接繳費(fèi)。對(duì)于有人員變動(dòng)情況的單位，報(bào)送繳費(fèi)申報(bào)表人員變動(dòng)《職工花名冊(cè)》，經(jīng)審批調(diào)整繳費(fèi)金額后再繳費(fèi)。
三、繳費(fèi)
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由縣醫(yī)保中心直接負(fù)責(zé)征收。各參保單位于每月10日前到縣醫(yī)保中心的開(kāi)戶行農(nóng)業(yè)銀行營(yíng)業(yè)部(武隆縣中醫(yī)院斜對(duì)面)憑繳款通知數(shù)繳費(fèi)。有人員變動(dòng)情況的單位同時(shí)報(bào)人員變動(dòng)《職工花名冊(cè)》，按照繳款書(shū)中填寫(xiě)的金額繳費(fèi)。職工個(gè)人繳費(fèi)由單位從其工資中代繳代扣，與單位繳納部分同時(shí)繳納。
1、個(gè)人代扣代繳部分。其中：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每月代扣金額為繳費(fèi)基數(shù)的2%；大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每人每月（含退休退職人員）繳納2元，統(tǒng)一在職工（含退休退職人員）工資中代扣代繳。
2、單位繳納部分：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為繳費(fèi)基數(shù)的6.5%；大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按在職職工和退休人員本人工資收入的1%實(shí)行雙基數(shù)繳納。
3、退休（職）人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
4、年終前，各單位必須按時(shí)繳清當(dāng)年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并與縣醫(yī)保中心下發(fā)的單位繳費(fèi)明細(xì)清單進(jìn)行核對(duì)，如有錯(cuò)誤及時(shí)到縣醫(yī)保中心更正。對(duì)逾期不繳者，縣醫(yī)保中心將按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定按日加收2‰的滯納金，并停止有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
四、《職工醫(yī)保卡》的管理
（一）、《職工醫(yī)?？ā返娜粘９芾?1、《職工醫(yī)?？ā纷鳛閰⒈Ｂ毠た床。硎茚t(yī)療保險(xiǎn)待遇的主要依據(jù)。由縣醫(yī)保中心統(tǒng)一訂制。參保職工妥善保管，如有遺失應(yīng)立即到縣醫(yī)保中心掛失并申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)。
2、參保人交本人近期1寸免冠照片一張，貼于《門(mén)診通用病歷》上，并送縣醫(yī)保中心加蓋鋼印后方有效。
（二）《職工醫(yī)?？ā穫€(gè)人帳戶管理
1、各參保單位根據(jù)縣醫(yī)保中心打印的《職工花名冊(cè)》上記錄的每月個(gè)人帳戶資金注入比例預(yù)配《職工醫(yī)保卡》個(gè)人帳戶全年醫(yī)療費(fèi)指標(biāo)金額。
2、個(gè)人帳戶資金的構(gòu)成和注入
個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃入部分構(gòu)成。
（1）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額計(jì)入本人個(gè)人帳戶。
（2）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30%計(jì)入個(gè)人帳戶：在職職工45歲（不含45歲）以下的按上年度本人繳費(fèi)基數(shù)的1%劃入；45歲以上至退休前按上年度本人繳費(fèi)基數(shù)1.2%劃入；退休人員按上年度全縣平均工資的3.1%劃入。
3、個(gè)人帳戶資金的查詢
每季末，參保職工持本人醫(yī)?？傻蕉c(diǎn)醫(yī)院和藥店或縣醫(yī)保中心查詢個(gè)人帳戶資金的情況。
五、人員變動(dòng)情況
各參保單位若有以下人員變動(dòng)情況，則每月初到縣醫(yī)保中心領(lǐng)取繳款通知書(shū)的同時(shí)報(bào)人員變動(dòng)《職工花名冊(cè)》。
（一）、職工增加：
1、新參保單位及新進(jìn)職工（包括復(fù)轉(zhuǎn)軍人，大中專、技校畢業(yè)生等），報(bào)新增人員《職工花名冊(cè)》，經(jīng)審批后填發(fā)《職工醫(yī)保卡》。
2、職工調(diào)入：從調(diào)入之日起，5日內(nèi)到縣醫(yī)保中心領(lǐng)取《武隆縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員增加變動(dòng)表》。同時(shí)，調(diào)入單位將該職工原單位《職工醫(yī)?？ā匪涂h醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)移登記，并重新編入本單位職工醫(yī)?？ㄌ?hào)。
（二）、職工減少
1、職工調(diào)出
由調(diào)出單位將該《職工醫(yī)?？ā忿D(zhuǎn)交調(diào)出人員送縣醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)移登記。
2、職工辭職或死亡等
職工辭職或死亡停止繳費(fèi)，由本人或法定繼承人向單位寫(xiě)出書(shū)面申請(qǐng)，縣醫(yī)保中心將按有關(guān)規(guī)定辦理。
六、征繳計(jì)劃的調(diào)整
繳費(fèi)單位發(fā)生下列情形之一，可申請(qǐng)調(diào)整征繳計(jì)劃：（1）人員及繳費(fèi)基數(shù)發(fā)生增減變動(dòng)；（2）跨地區(qū)成建制或部門(mén)成建制轉(zhuǎn)移；（3）依法破產(chǎn)、解體、關(guān)閉；（4）繳費(fèi)單位之間發(fā)生兼并、合并、重組等。
符合上述規(guī)定需要調(diào)整征繳計(jì)劃的繳費(fèi)單位，應(yīng)于每月15日前向縣醫(yī)保中心辦理次月繳費(fèi)申報(bào)，經(jīng)縣醫(yī)保中心審核后，調(diào)整其次月征繳計(jì)劃。
七、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的審核與報(bào)銷
參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（即職工工資總額的6.5%），其中30%劃入職工個(gè)人帳戶，另70%構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，主要用于住院醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診特殊病種費(fèi)用。
1、參保人與定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)算
參保人住院醫(yī)療終結(jié)后，由定點(diǎn)醫(yī)院持參保人醫(yī)療費(fèi)用正規(guī)有效收據(jù)、專用復(fù)式處方、費(fèi)用清單和出院小結(jié)到縣醫(yī)保中心審核，參保人根據(jù)審核結(jié)論自行與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。主要包括：（1）不符合開(kāi)支范圍的費(fèi)用。（2）起付標(biāo)準(zhǔn)自付費(fèi)用。（3）按武隆府發(fā)[2002]70號(hào)文件規(guī)定比例自付費(fèi)用。（4）超出最高支付限額費(fèi)用。其余符合支付范圍規(guī)定的由統(tǒng)籌基金支付，定期由定點(diǎn)醫(yī)院與縣醫(yī)保中心結(jié)算。
2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到武隆縣外就醫(yī)和因特殊原因異地就診住院，其醫(yī)療費(fèi)用先由參保單位或個(gè)人墊付，出院后于每月20日前帶有關(guān)住院資料到縣醫(yī)保中心辦理報(bào)銷手續(xù)。經(jīng)審核凡符合統(tǒng)籌基金報(bào)銷支付部分，由縣醫(yī)保中心按規(guī)定統(tǒng)一劃款到各參保人單位帳上。
3、定點(diǎn)醫(yī)院與縣醫(yī)保中心的結(jié)算
各定點(diǎn)醫(yī)院在每月10日前將上月住院人員資料和《住院費(fèi)用申報(bào)表》向縣醫(yī)保中心申報(bào)和結(jié)算，縣醫(yī)保中心根據(jù)雙方協(xié)議規(guī)定審核后，按90%的資金比例撥付給定點(diǎn)醫(yī)院，另10%由縣醫(yī)保中心根據(jù)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院的考核結(jié)果，按比例再撥付給定點(diǎn)醫(yī)院。
八、大額醫(yī)療保險(xiǎn)
1.保險(xiǎn)費(fèi)的征繳
根據(jù)《大額醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》之規(guī)定，凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工（含退休、退職人員）均必須參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)，要求用人單位和職工個(gè)人（含退休、退職人員）在年初繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)按規(guī)定比例一次性繳清當(dāng)年的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
參保單位如中途有新增職工參保，應(yīng)在及時(shí)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)辦理大額醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)并繳納保險(xiǎn)費(fèi)。
2.報(bào)銷程序
（1）參保人住院治療一旦超基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍需要進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍時(shí)，先由參保人或家屬到縣醫(yī)保中心填寫(xiě)索賠申請(qǐng)書(shū)，經(jīng)審批后方可取得大額醫(yī)療保險(xiǎn)賠付。
（2）參保人住院，發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用先由本人或單位墊付，若發(fā)生費(fèi)用較大，本人墊付確有困難，經(jīng)縣醫(yī)保中心審核同意，可由保險(xiǎn)公司按賠付規(guī)定預(yù)結(jié)。
（3）出院后，參保人憑索賠申請(qǐng)書(shū)和出院有關(guān)資料報(bào)縣醫(yī)保中心和保險(xiǎn)公司審核后，再由保險(xiǎn)公司于5日內(nèi)履行賠付義務(wù)。
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