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大病補充醫(yī)療保險知識
2017-03-07 08:00:01
無憂保
大病補充醫(yī)療保險指參保職工因患病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在自然年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額(暫定36000元)以上，0-15萬元的大、重、特病保險。
凡參加基本醫(yī)療保險的單位和個人都必須參加大病補充醫(yī)療保險。
大病補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的重要補充，是指參保人在一個自然年度內(nèi)(1月1日至12月31日)符合醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用累計超過2.5萬元以上至12萬元以內(nèi)的部分由補充保險基金報銷90%。凡參加基本醫(yī)療保險的單位和個人都必須參加補充醫(yī)療保險。
2007年度我國云南巍山縣的補充保險繳費金額為每人每年72元，其中單位繳納36元，個人繳納36元。每年年初一次性繳清。
【特色城市】政策舉例：
化解參保人員基本醫(yī)療保險封頂線以上大額住院醫(yī)療費風險,所有參加基本醫(yī)療保險的人員(包括用人單位職工和退休人員、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、城鎮(zhèn)居民，以下統(tǒng)稱參保人員)，在參加基本醫(yī)療保險的同時，由市醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一集體向商業(yè)保險機構(gòu)投保重大疾病補充醫(yī)療保險。
重大疾病補充醫(yī)療保險的承保機構(gòu)、保險費標準、賠付辦法由政府及其相關(guān)職能部門研究(或政府采購)確定。參保人員患重大疾病發(fā)生大額醫(yī)療費，且基本醫(yī)療保險基金支付額已達到年度最高限額(封頂線)后，其統(tǒng)籌年度內(nèi)的其余部分住院醫(yī)療費由承保商業(yè)保險公司繼續(xù)按協(xié)議約定賠付。我市現(xiàn)行重大疾病補充醫(yī)療保險辦法為：
一、城鎮(zhèn)用人單位職工、靈活就業(yè)人員、按“統(tǒng)賬結(jié)合”和“單建統(tǒng)籌”方式參保的農(nóng)民工
1、保險費標準
現(xiàn)行標準每人每年45元。其中：
城鎮(zhèn)用人單位職工和退休人員，由社保經(jīng)辦機構(gòu)從參保人員每月個人醫(yī)療賬戶計入金額中代扣3.75元。
靈活就業(yè)人員由個人在繳納基本醫(yī)療保險費時一并一次性繳納。
按“單建統(tǒng)籌”方式參保的農(nóng)民工，全部由用工單位繳納。
2、賠付辦法
統(tǒng)籌年度內(nèi)首次進入大病補充醫(yī)療保險賠付的：
賠付金額=(年度內(nèi)此前累計住院費-年度內(nèi)此前累計丙類費用-年度內(nèi)此前累計乙類費用×15%-年度內(nèi)此前單次最高起付線標準-基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額100000元)×90%
統(tǒng)籌年度內(nèi)第二次及其以后進入大病補充醫(yī)療保險賠付的：
賠付金額=(當次住院費-當次丙類費用-當次乙類費用×15%)×90%
3、年度最高賠付金額
人民幣20萬元。
二、按“當期住院醫(yī)療保險”方式參保的農(nóng)民工
1、保險費標準
每人每月3元，全部由用工單位繳納。
2、賠付辦法
年度內(nèi)首次進入承保商業(yè)保險公司賠付的：
(年度內(nèi)此前累計住院費-年度內(nèi)此前累計丙類費用-年度內(nèi)此前累計乙類費用×15%-年度內(nèi)此前單次最高起付線標準-基本醫(yī)療保險基金年度最高支付限額40000元)×90%
年度內(nèi)第二次及其以后進入承保商業(yè)保險公司賠付的：
(當次住院費-當次丙類費用-當次乙類費用×15%)×90%
3、年度最高賠付金額
人民幣26萬元。
三、城鎮(zhèn)居民和參加“居民醫(yī)保”的農(nóng)民工
1、保險費標準
現(xiàn)行標準：學(xué)生兒童10元/人，其他參保人員42元/人。符合享受政府補助條件的參保人員，按規(guī)定享受政府補助。
2、賠付辦法
年度內(nèi)首次進入承保商業(yè)保險公司賠付的：
(年度總住院費 -“三個目錄”范圍外的費用-基本醫(yī)療保險封頂線50000元)× 70%
年度內(nèi)第二次及其以后進入承保商業(yè)保險公司賠付的：
(當次住院費 -“三個目錄”范圍外的費用)× 70%
3、年度最高賠付金額
人民幣14萬元。
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